循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

冠狀動脈粥樣心臟病

1、概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血狹窄或

阻塞（和）或因冠狀動脈功能性改變（必

攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的

心臟病，簡稱冠心病。也稱缺血性心臟

病。

2、危險因素

主要的危險因素

(1)年齡、性別見于40歲以上人

群，男多于女。

(2)血脂異?！沧钪匾奈ｋU因素〕

(3)高血壓

(4)吸煙

(5)糖尿病和糖耐量異常

次要的危險因素

(1)肥胖

(2)缺少體力活動

(3)遺傳素

(4)進食過多的動物脂肪、膽固醇、

糖和鈉鹽

(5)A型性格

3臨床分型

(1)無癥狀性心肌梗死

(2)心絞痛

(3)心肌梗死

(4)猝死

急性冠狀動脈綜合征（ACS）:不穩(wěn)定型心

絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心

肌梗死。

穩(wěn)定性心絞痛

1前提：冠狀動脈狹窄

2誘:勞力、心肌負荷的增加

3性質：心肌急劇的、暫時的缺血與缺

氧

4特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛

5部位：:胸骨后部，放射至心前區(qū)和左

上肢尺側,

6持續(xù)時間：3——5分鐘內逐漸消失

可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內多

次發(fā)作。

7解決辦法：休息或用硝酸制劑后消失

8心電圖：發(fā)作時ST段壓低(大于或

等于0.1mv),T波可倒置可直立。

不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)

1除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的

缺血性心痛稱之。

2誘：(1)冠狀動脈內的不穩(wěn)定斑塊

刺激冠狀動脈痙攣導致缺血性的心絞痛。

(2)勞力負荷增加時誘發(fā)，但

勞力負荷終止后胸痛并不能緩解。

3不典型心絞痛發(fā)作時可能表現(xiàn)為牙

痛、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛

發(fā)作處理并及時就醫(yī)。

4胸痛發(fā)作時應立即停止活動或舌下含

服硝酸甘油。

5鼓勵病人適當運動，有利于側支循環(huán)

的建立，提高病人的活動耐力。

6對于規(guī)律性發(fā)作的勞力心絞痛，可

進行預防用藥，外出、就餐、排便等活動前

含服硝酸甘油。

7病人服藥3—5分鐘仍不緩解可重復

使用，對于心絞痛發(fā)作頻繁者可遵醫(yī)囑給與

硝酸甘油靜滴，不可擅自調節(jié)滴數(shù)，以防低

血壓發(fā)生。

心肌梗死

1本質：心肌的缺血性壞死。

2前提：冠狀動脈病變

3過程：冠狀動脈血0□減少

或中斷

4結果：心肌嚴重而持久的居

缺血＞心肌壞死

1基本病因：冠狀動脈粥樣硬

化（不穩(wěn)定型的粥樣斑塊）

2發(fā)病機制：

不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰出

,

血或管腔內血栓形成III

管腔完全阻塞

溫馨提示:斑塊破潰出血及血栓形成的誘因：休克、

脫水、出血、外科出血、嚴重心律失常、重體力活動、飽餐、

情緒過分激動、晨起6時-12時交感神經活動增加，機體應激反

應增強，冠狀動張力增高。

臨床表現(xiàn)

1先兆：多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)天有

芝力，肺部不適活動時

心慘、氣急、麒躁、心絞痛等前驅癥狀

新震室心絞痛酸原有心線癮加噩最方竇檢

心電圄:ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。

2癥狀

⑴疼痛：(最早、最突出)

與心絞痛相鑒別(不同點)

、^稱

心絞痛心肌梗死

項目

疼痛部位胸骨中上斷之后，可放射至心前區(qū)相同，但可在較低位量。疼痛可向上腹部、

和左上肢尺側下頜、頸部、背部放射。

疼痛性質壓榨性、窒息性，不尖銳，偶伴瀕相似，但更劇烈，多伴瀕死感。

死感。

持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3-5分鐘逐可達數(shù)小時或數(shù)天

漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，

亦可一天內多次發(fā)作

緩解方式休息或含服硝酸甘油可金解休息和服用硝酸甘油不緩解

(2)發(fā)熱

①原因：壞死物質被吸收

②時間：一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)

③體溫：38℃左右，一般不超過39℃

(3)胃腸道癥狀

①原因：壞死心肌刺激迷走神經、心排血量降低組織灌注不足。

②癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、重者可發(fā)生呃逆。

（4）心律失常

①時間：多發(fā)生在起病1-2天，24h內最多見

②類型：以室性心律失常（室性期前收縮）最多見

溫馨提示：要警惕室顫的先兆，室顫是急性心肌梗死早期，特別

是入院前的主要死因。

（5）低血壓和休克

①低血壓：疼痛發(fā)作期間常見

②休克表現(xiàn)

㈠體征：疼痛緩解、收縮壓＜80mmHg

㈡癥狀:煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、

神志遲鈍、尿少、甚至暈厥。

㈢原因:心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降。（主要為心源性休

克）

（6）心力衰竭

①原因：心肌梗死后心臟舒縮能力減弱所致。

②常見類型：急性左心衰

③表現(xiàn)：左心衰（呼吸困難、咳嗽、發(fā)絹、煩躁、肺水腫）一

一右心衰（頸靜脈怒張、肝大、水腫）

3體征

①心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大。

②心律多增快，也可減慢，心律不齊。

③心尖部第一心音減弱，可聞第三或第四心音奔馬律。

④部分病人再起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音（反應性纖維性心

包炎）

⑤部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音（二尖瓣乳頭

肌功能失調或斷裂）

⑥除心梗早期血壓血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓下降。

4并發(fā)癥

①乳頭肌功能失調或斷裂（缺血、缺氧、壞

死）

②心臟破裂

③栓塞

㈠脫落的血栓來自左心室===>腦、腎、脾、四肢動脈栓塞

㈡脫落的血栓來自下肢====>肺動脈栓塞

④心室壁瘤

⑤心肌梗死后綜合癥:心包炎、胸膜炎、肺

炎。

實驗室檢皆

1血液檢查起病24-48h后，白細胞計數(shù)3中性粒

細胞3紅細胞沉降率t、C反應蛋白T、嗜酸性粒細胞人

天門冬酸氨6-1Oh24h3-6天

基轉移璘

（AST）

WB

急性心肌梗死的診斷標準（至少具備下列三

條中的兩條）

⑴缺血性心痛的臨床病史

⑵心電圖的動態(tài)演變

⑶心肌梗死的血清心肌壞死物濃度的動態(tài)改變。

對ST段抬高的急性心肌梗死，強調及早發(fā)現(xiàn)、早入院治療。

治療原則：盡早使心肌血液再灌注（到達醫(yī)院后30min內開

始溶栓或90min內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌。

護理褥估

1病史

⑴本次發(fā)病特點與目前病情:評估病人此次發(fā)病

有無明顯誘因，胸痛發(fā)作的特征，疼痛劇烈程度，有無惡心、嘔

吐、乏力、頭暈、呼吸困難等伴隨癥狀，是否有心律失常、休克、

心力衰竭的表現(xiàn)。

⑵患病與治療經過：

①評估病人的年齡、性別、職業(yè)。

②了解病人有無肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等患病的危

險因素

③了解病人的生活習慣，有無攝入高脂飲食、吸煙等不良生活

習慣，是否有充足的睡眠，有無鍛煉身體的習慣，工作與生活壓

力情況及性格特征

④有無心絞痛發(fā)作史，有無家族史

⑤病人患病的起始時間，患病后的診治過程，是否遵從醫(yī)囑治

療，目前用藥及有關的檢查

⑶心理■社會狀況:恐懼、焦慮、知識缺乏、經濟壓力

2身體評估

⑴一般狀態(tài)：精神意識狀態(tài)

⑵生命體征

⑶心臟聽診

3實驗室及其他檢查

⑴心電圖

⑵血液檢查

護理診斷與護理措施

*理

診K護理措施護理目標

疼痛：胸痛(1)飲食與休息：起病后4-12h內給予流質飲食，以減輕胃擴病人主訴疼

與心肌缺血壞張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)痛程度減輕。

死有關病12h內絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視(目的：降

低心肌耗場?和交感神經興奮性，利于媛解疼痛)

(2)給氧：2-5L/min,增加心肌供應，減輕缺血和疼痛。

(3)心理護理

①疼痛發(fā)作時應有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝

疾病的信心。

②向病人講明住進CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的

嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療，最終轉危為安，以諼解病人

的恐懼心理。

③簡明扼要地解釋疾病過程與治療配合，說明不良情緒會增

加心肌耗場量而不利于病情的控制。

④醫(yī)護人員工作應緊張有序，避免忙亂而帶給病人不信任感

和不安全感。

⑤將監(jiān)護儀的警報聲盡■調低，以免影響病人休息，增加病

人的心理負擔。

⑥煩躁不安者可肌注地西泮使病人安靜。

(4)止痛治療:遵醫(yī)及給予嗎酢或哌替癥止痛，注意有無呼吸

抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，

維持收縮壓在100mmHg以上。

(5)溶栓治療

①詢問病人是否有腦血管病史，活動性出血、出血傾向、嚴重

而未控制的高血壓，近期大手術、外傷史等溶栓禁忌癥。

②溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間、血型。

③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不

良反應。

活動無耐力(1)評估進行康復訓練的適應癥：病人生命體征平穩(wěn)、無明顯疼

與心肌氧的供需痛、安靜時心率低于100次/分、無嚴重心律失常、心力衰竭、

失調有關心源性休克。

(2)解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復是一個

循序漸進的過程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因

擔心病情而不敢活動。

①急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減輕心肌耗弱量，縮小梗

死面積，有利于心功能的恢復。

②病情穩(wěn)定后，應逐漸增加活動量,可促進側支循環(huán)的建立，

提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。

目前主張早期活動，實現(xiàn)早期康復。

⑶制定個性化運動處方：急性期24h內絕對臥床休息-->24h

后可允許病人坐床旁椅一->床邊活動-->心梗后5-7天后可病

室內行走、室外廊行走、做醫(yī)療體操-一>在幫助下入廁、洗澡、

試著上下一層樓梯。

(4)活動時的監(jiān)測：開始進行康復訓練時，必須在護理人員的

監(jiān)護下進行，以不引起任何不適為度，心率增加10—20次/分

為正常反應。

有便秘的危(1)評估排便情況:評估病人排便的次數(shù)、性狀及排便難易程度，能描述預防便

險平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。秘的措施，不發(fā)

與進食少、活動生便秘。

少、不習慣床上(2)指導病人采用通便措施

排便有關①合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入

②無糖尿病者每天清廈給予蜂蜜20ml加溫開水同飲。

③適當腹部按摩(順時針方向)以促進腸端動

④一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應用爆瀉劑，以防止便秘時

用力排便導致病情加重

⑤床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許病人床邊

使用坐便器，并提供隱蔽條件。

⑥一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告訴醫(yī)護人員可使用開塞露或低

壓鹽水灌腸

潛在并發(fā)癥：心急性期嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，警惕室顫或心律失常能被及時發(fā)

律失常心臟停搏的發(fā)生。準備好急救藥物和搶救設備，如除顫儀、起搏現(xiàn)及時處理

器，隨時準備搶救。

潛在并發(fā)癥：心嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、能自覺避免誘發(fā)心力

力衰竭低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽衰竭的因素，不發(fā)生

餐、用力排便等加重心臟負荷的因素。心力衰竭。

1飲食調節(jié)低飽和脂肪和低膽固醇飲食

2戒煙戒煙是心梗后二級預防的重要措施，積極勸導病

人戒煙，并實施戒煙計劃。

3心理指導心梗后病人焦慮情緒多來自于今后工作

能力和生活質量的擔心，應予充分理解并指導病人保持樂觀、平

和的心情，正確對待自己的病情。

4康復指導

⑴建議病人出院后進行康復訓練，適當運動可以提高病人的

心理健康水平和生活質量、延長存活時間。運動中以達到病人最

大心率的60%—65%的低強度長期鍛煉是安全有效的。

⑵運動方式：步行、慢跑、打太極、騎自行車、游泳、健

美操等，每周運動3一天，開始時每次10-15min,逐步延長到

30min以上，避免劇烈運動、競技性活動、活動時間過長。在正

式的有氧運動前后應分別進行5-10min的熱身運動和整理運動。

個人衛(wèi)生活動、家務勞動、娛樂活動等也對病人有益。無并發(fā)癥

的病人，心梗后6-8周可恢復性生活。經24個月的體力活動鍛

煉后，酌情恢復部分或輕工作，但對重體力勞動、駕駛員、高空

作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工作應予以更換。

5用藥指導指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的

作用和不良反應，并教會病人定時測脈搏，定期門診隨訪。

6照顧者指導教會家屬心肺復蘇的基本技術，

以備急用。

索統(tǒng)性虹IE狼瘠（SLE）

1概念：是-種多因素參與的、將異性的

自嚕地疫性結締組織病。（以女性多見，患病年齡

以20-40歲最多）

2病因與發(fā)病機制

⑴病

①遺傳因素

②性激素

㈠育齡女性的患病率與同齡男性之比為9:1,兒童及老年人SLE

病人中女性患病率僅略高于男性。

㈡女性的非性腺活動期（＜13歲，＞55歲），SLE發(fā)病率較低。

㈢睪丸發(fā)育不全的男性常發(fā)生SLE.

㈣SLE病人不論男女均有雌酮羥基化產物增高。

㈤妊娠可誘發(fā)本病或加重病情。

③環(huán)境

㈠日光：40%的SLE病人對日光過敏

紫外線照射可使DNA轉化為胸腺啜嚏二聚體，胸腺噂嚏二

聚體抗原性強，可刺激機體產生大■的自身抗體。

紫外線可影響巨噬細胞處理抗原的能力和影響T抑制細胞

的活化，對于遺傳體質的病人，它還能引起白細胞介素-1、前列

腺素E、蛋白質分解酶、氧自由基、組胺等的釋放。

㈡感染（病毒感染）

㈢食物

含補骨脂素的食物（芹菜、無花果）可增強SLE病人對紫外

線的敏感性。

含聯(lián)胺基團（煙熏食物、蘑菇）的食物可誘發(fā)SLE發(fā)病。

蛛猴飼以苜可產生類狼瘡癥狀。

㈣藥物：某些病人在使用普魯卡因、異煙臍、氯丙嗪、甲基多

巴等藥物后或用藥過程中，可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀，停藥后多消失。

（2）發(fā)病機制

SLE發(fā)病可能是由于具有遺傳素質者，在各種致病

因子（感染、藥物、紫外線等）的作用下，促發(fā)了異

常的免疫應答（以T和B淋巴細胞的高度活化和功能

異常最為突出）從而持續(xù)產生大量的免疫復合物和致

病性自身抗體，引起組織損傷。

3病理

本病的基本病理變化為結締組織的纖維蛋白樣變性、

結締組織的基質發(fā)生粘液性水腫、端死性血管炎。

受損器官的特征性改變有

(1)狼瘡小體(蘇木紫小體)診斷圖時1的將征性儂據

(2)'洋蔥皮樣”病變即小動脈周圍顯著向心性纖維組織增

生，尤以脾臟中央動脈為明顯

(3)狼瘡性腎炎幾乎所有的SLE病人均有腎損傷

分型：正常或輕微病變型、細膜病變型、局灶增殖型、彌漫增

殖型、膜性病變型、腎小球硬化癥。

4臨床表現(xiàn)多種多樣，變化多端。其起病可為暴發(fā)

性、急性、隱匿性。早期可僅侵及1?2個器官，表現(xiàn)不典型，容

易誤診，以后可侵及多個器官。

(1)全身癥狀:約90%的病人可出現(xiàn)發(fā)熱，以

長嬲低、中度熬多見，此外，疲倦、乏力、體重減輕等亦頗

常見。

(2)皮膚與粘膜:蝶形紅魔是再也任最具將征性的皮膚改變

約40%病人可見，表現(xiàn)為鼻梁和雙顫部呈蝶形分布的紅

斑。

約60%病人有廣泛或局限性斑丘疹，多見于日曬部位。

約30%有口腔潰瘍。

約40%病人有脫發(fā)。

少數(shù)病人有雷諾現(xiàn)象(是一種以皮膚蒼白、青紫，而后潮紅

為特征的疾病)

(3)骨關節(jié)和肌肉不對稱的多關節(jié)痛，呈間歇性。

最常見于指、腕、膝等關節(jié)。偶有指關節(jié)變形。

(4)狼瘡性腎炎很常見晚期發(fā)生

尿毒癥9是國L匡死亡的常見原因。

(5)血管最常見為心包炎

(6)神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)尤其腦損害最為多見。

嚴重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。

(7)肺與胸膜狼瘡性肺炎(雙側彌漫性肺泡浸潤性

病灶x胸膜炎(胸腔積液)

(8)消彳匕系統(tǒng)少數(shù)病人可發(fā)生急腹癥，如胰腺炎、腸

穿孔、腸梗阻等，往往是SLE發(fā)作的信號。

(9)血液系統(tǒng)約60%活動性的SLE有慢性貧血，僅10

%屬溶血性貧血，少數(shù)病人有白細胞減少或淋巴細胞絕對減少、

血小板減少等

(10)15出血、視乳頭水腫、視網膜滲出，有繼發(fā)性干燥綜

合征者，可出現(xiàn)干燥性角膜炎。

5實驗室檢查及其他檢查

(1)一般檢查：血、尿常規(guī)。血沉增快，肝、腎功能異常。

(2)免疫學檢查：本病以存在多種核抗體為其特點，對SLE

的敏感性為95%,是目前最佳的SLE篩選試驗，但其特異性仍

不理想。以抗毓抗體和抗豳?曲就體對覦I的診斷特異性較高。

(3)其他：CT、X、超聲心電圖。

6診斷要點

我國風濕病學會結合我國情況提出了我國SLE診斷標準，建

議采用下列13項修訂方案，符合其中四條或四條以上者即可確

診。

蝶形紅斑或盤狀紅斑、日光過敏、口腔潰瘍、非畸形性關

節(jié)炎或關節(jié)痛、漿膜炎(胸膜炎或心包炎x腎炎、神經系統(tǒng)損

傷、血象異常或溶血性貧血、狼瘡細胞抗體或抗雙鏈DNA抗體

陽性、抗Sm抗體陽性、抗核抗體陽性、狼瘡帶試驗陽性、補體

低于正常

6治療要點目前仍無根治方法，治療目的在于控制病情

及維持臨床堪解。早期診斷、早期治療。

(1)非甯體類抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、咧噪美辛、布洛

芬、蔡普生。(主要用于有發(fā)熱、關節(jié)肌肉疼痛、關節(jié)炎、漿膜

炎等，但無明顯內臟或血液病變的輕癥病人。

(2)抗瘧藥：氯哇口服后主要積聚在皮膚，能抑制DNA和抗

DNA抗體的結合，具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用。

(3)腎上腺糖皮質激素：是目前治療重癥自身免疫疾病的首選藥物，

可顯著抑制炎癥反應，抑制抗原抗體反應的作用。(潑尼松、甲

潑尼松)

(4)免疫抑制劑：狼瘡性腎炎采用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)

治療，可顯著減少腎衰竭的發(fā)生率。也可選用硫嚶瞟吟。

(5)其他：雷公藤對狼瘡性腎炎有一定療效，但不良反應較大。

7護理評估

(1)病史

①詢問與本病有關的病因及誘因，如有無病毒感染、日光過敏、

妊娠、藥物、精神刺激等，親屬中是否有本病病人。

②了解起病的時間、病程及病情變化的情況。詢問病人有無發(fā)

熱、乏力、體重下降等全身癥狀；有無食欲不振、嘔吐、腹痛、

腹瀉、腹水、嘔血、便血、尿少及肉眼血尿；有無頭痛、意識障

礙及神經系統(tǒng)損害癥狀；有無咳嗽、胸痛、呼吸困難；有無氣促、

心前區(qū)疼痛或不適；重點了解病人皮疹出現(xiàn)的時間及變化情況，

有無關節(jié)和肌肉疼痛及其部位、性質、特點等。

③本病反復發(fā)作，遷延不愈，并因關節(jié)疼痛、活動受限和臟器

功能受損而影響病人正常的生活、工作和社會活動，加之長期治

療所造成的經濟負擔，可使病人出現(xiàn)各種心理問題。應注意評估

病人的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、抑郁，甚至恐懼等。同時應

了解病人及其家屬對疾病的認識程度、態(tài)度以及家庭經濟狀況、

醫(yī)療保險情況等。

(2)身體評估

①病人的神志、生命體征有無改變

②有無面部蝶形紅斑、皮膚丘疹、口腔粘膜潰瘍

③有無末梢皮膚顏色改變和感覺異常

④有無關節(jié)畸形及功能障礙，有無肌肉壓痛。

⑤有無腎損害的相應體征如水腫、高血壓，尿■有無減少

(3)實驗室及其他檢查

8護理診斷、措施、目標

護理

診勰、

護理措施目標

皮膚完整性受損：與(1)飲食護理：鼓勵病人攝入足夠的蛋白質、維生素和病人皮膚受

疾病所致的血管炎水分，以維持正氮平衡，滿足組織修復的需要。損減輕或修

性反應等因素有關(2)皮膚護理：除常規(guī)的皮膚護理、預防壓瘡外，應注復。