碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識及評價(jià)細(xì)則解讀

碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識及評價(jià)細(xì)則解讀碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則碳青霉烯類抗菌藥物專家共識中的重點(diǎn)CONTENT目錄碳青霉烯類抗菌藥物專家共識出臺背景02030401碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識出臺背景PARTONE出臺背景52017年2月27日國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知2017年5月16日魯衛(wèi)醫(yī)字[2017]26號關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知2018年5月9日國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知出臺背景6碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。該類藥物在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。碳青酶烯類7碳青霉烯類抗菌藥物包括我國上市的5個(gè)品種：厄他培南抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差；其他4個(gè)品種的藥效學(xué)特性相仿。亞胺培南/西司他丁（與腎脫氫肽酶抑制劑復(fù)合制劑）美羅培南比阿培南厄他培南帕尼培南/倍他米?。ㄅc近端腎小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑復(fù)合制劑）碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題PARTTWO1、碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用量逐年上升9全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2011年我國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來，至2017年我國住院患者抗菌藥物使用率由59.4%降至36.8%，抗菌藥物使用強(qiáng)度由85.1DDDs降至49.7DDDs。大多數(shù)類別抗菌藥物例如第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強(qiáng)度均呈下降趨勢，但監(jiān)測網(wǎng)中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度由1.83DDDs升至3.28DDDs。2011-2016年碳青霉烯的使用情況消耗量（累計(jì)DDDs）：逐年增長，增幅在5.69—42.98%；2015年、2016年分別為17.0%和22.6%；使用強(qiáng)度：增幅在1.1%—18.37%；2015年、2016年分別是10.6%和18.37%。國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)2017年1月數(shù)據(jù)11多重耐藥菌感染患者增多免疫缺陷/免疫抑制治療患者增多部分醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用不合理碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用量增加的主要原因碳青霉烯類抗菌藥物使用量增加的主要原因2、革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥呈上升趨勢12全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，2017年全國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率為9.0%，較2014年上升了2.6個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到26.9%。老年、兒童和成人患者碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率依次為10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率持續(xù)較高，2017年全國平均檢出率為56.1%，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到80.4%。碳青霉烯消耗量與耐藥變遷的關(guān)系美羅培南亞胺培南比阿培南帕尼培南厄他培南DDDs萬碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則PARTTHREE評價(jià)細(xì)則15第一部分：適應(yīng)證評分說明分?jǐn)?shù)①多重耐藥但對該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染等；②脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；③粒缺伴發(fā)熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療；④耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染[1]。不符合①—④，扣100分。

第二部分：品種選擇評價(jià)①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應(yīng)選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南；②CRE感染及重癥感染應(yīng)選用推薦劑量較大的亞胺培南和美羅培南；③銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌的感染不應(yīng)選用厄他培南；④妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培南；⑤兒童不推薦選用比阿培南。違反①—⑤中任意一條，每條扣10分。

第三部分：用法、用量及配伍①用法錯(cuò)誤；②用量錯(cuò)誤[2]；③腎功能不全患者，給藥方案根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整[2]；④宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍；⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒；⑥本類藥物均應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)合使用；⑦亞胺培南應(yīng)避免與更昔洛韋聯(lián)合使用。違反①—⑦中任意一條，每條扣10分。

第四部分：病原學(xué)及療效評估①使用抗菌藥物前有相應(yīng)病原學(xué)送檢，指細(xì)菌培養(yǎng)（含院外有效病原學(xué)證據(jù)）；②治療中應(yīng)有對療效進(jìn)行評估的動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等。不符合①扣20分；不符合②扣10分

第五部分：特殊使用級抗菌藥物處方與會診[3]①處方由具有高級職稱的醫(yī)生開具，須有信息化支持；②及時(shí)請?jiān)簝?nèi)或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進(jìn)行會診，并有會診記錄；③越級使用僅限24小時(shí)內(nèi)，并有相應(yīng)病程記錄；④按照“國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號”文件規(guī)定進(jìn)行專檔登記管理；⑤對授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師有定期培訓(xùn)及考核并有記錄。不符合①—⑤，每條扣10分

總得分：

第一部分：適應(yīng)證163粒缺伴發(fā)熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療4耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染2脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者1多重耐藥但對該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染等重癥感染不符合①—④，扣100分第一部分：適應(yīng)證17重癥感染

重癥患者“重癥患者”，首先需要認(rèn)真鑒別是否存在感染后，再決定是否需要使用抗菌藥物，特別是碳青霉烯類藥物；“重癥感染”是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的患者。成年人上肢動脈血壓低于12/8kPa（90/60mmHg))動脈血氧分壓（PaO2)低于正常值的下限：正常值為83-108mmHg血清轉(zhuǎn)氨酶等酶類增高，提示肝臟實(shí)質(zhì)性損害；同時(shí)膽堿酯酶降低，提示肝細(xì)胞損害；血肌酐＞104umol/L，或尿檢可見蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿等提示腎功能不全。第一部分：適應(yīng)證18多重耐藥菌感染或有多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征多重耐藥菌的抗菌治療提倡多樣化輕中度的多重耐藥菌感染，如產(chǎn)ESBL細(xì)菌宜選擇敏感的含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，或根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它藥物在應(yīng)用碳青霉烯類前，必須做病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果后，及時(shí)進(jìn)行病情評估，采用降階梯治療第二部分：品種選擇評價(jià)19中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應(yīng)選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南CRE感染及重癥感染應(yīng)選用推薦劑量較大的亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌的感染不應(yīng)選用厄他培南（抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差）妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培（妊娠C類）兒童不推薦選用比阿培南（兒童用藥的安全性尚不明確）不符合①—⑤，每條扣10分第二部分：品種選擇評價(jià)20按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染應(yīng)保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的品種厄他培南可用于中、重度細(xì)菌性感染，其半衰期長，可以一天一次給藥除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外，碳青霉烯類抗菌藥物無其他預(yù)防用藥指征，不可作為預(yù)防用藥多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療12354第三部分：用法、用量及配伍21宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍腎功能不全患者，給藥方案根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整用量錯(cuò)誤用法錯(cuò)誤厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒本類藥物均應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)合使用（導(dǎo)致丙戊酸鈉濃度降低）亞胺培南應(yīng)避免與更昔洛韋聯(lián)合使用（可誘發(fā)癲癇）違反①—⑦中任意一條，每條扣10分第三部分：用法、用量及配伍22

腎功能不全碳青霉烯類藥物主要通過腎臟排泄，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用

肝功能不全肝功能不全患者使用時(shí)一般無需劑量調(diào)整

妊娠期美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指征時(shí)可用于孕婦，其他品種為C類規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用第四部分：病原學(xué)及療效評估使用抗菌藥物前有相應(yīng)病原學(xué)送檢，指細(xì)菌培養(yǎng)（含院外有效病原學(xué)證據(jù)）1治療中應(yīng)有對療效進(jìn)行評估的動態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、降鈣素原及細(xì)菌培養(yǎng)等212不符合①扣20分不符合②扣10分第五部分：特殊使用級抗菌藥物處方與會診24處方由具有高級職稱的醫(yī)生開具，須有信息化支持及時(shí)請?jiān)簝?nèi)或院外特殊使用級抗菌藥物會診專家進(jìn)行會診，并有會診記錄越級使用僅限24小時(shí)內(nèi)，并有相應(yīng)病程記錄按照“國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號”文件規(guī)定進(jìn)行專檔登記管理對授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師有定期培訓(xùn)及考核并有記錄不符合①—⑤，每條扣10分碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識中的重點(diǎn)PARTFOUR1、規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用26近年來，兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升，主要原因：1、感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主要選擇。2、越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室，收治了更多重癥感染患兒。大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證與成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。1、規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用27為減輕細(xì)菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應(yīng)用:1、嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，按照規(guī)定會診，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)藥師審核后使用。2、制定合理的給藥方案?；純喊l(fā)生感染時(shí)，及時(shí)正確留取微生物標(biāo)本，依據(jù)標(biāo)本培