敗血癥的護(hù)理

敗血癥病人的病情觀察及護(hù)理常規(guī)感染疾病科：翟玲玲南陽市中心醫(yī)院目錄CONTENTE敗血癥處理原則敗血癥的癥狀、體征敗血癥的治療敗血癥護(hù)理評估敗血癥病情觀察敗血癥護(hù)理措施敗血癥的病因

敗血癥是病原菌侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥的全身感染綜合征。具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體，由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。敗血癥病因病因（一）革蘭陽性球菌可產(chǎn)生內(nèi)，外兩種毒素主要是葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌等，最常見的是金黃色葡萄球菌。（二）革蘭陰性桿菌常見的是大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯均屬、不動桿菌屬等。

致病菌可通過破損的皮膚，黏膜侵入機(jī)體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋色管或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時(shí)機(jī)體的防御機(jī)制被激活，在抗體與補(bǔ)體的調(diào)理作用下病原體被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥若患者條件差（年齡基礎(chǔ)狀況，現(xiàn)癥病情，免疫功能等多因素）病原菌數(shù)量大I毒力強(qiáng)時(shí)小上述的正常反應(yīng)過程將不會順利進(jìn)行，機(jī)體則產(chǎn)生周身性炎癥反應(yīng)綜合征，一系列連鎖反應(yīng)過程可導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭，細(xì)菌進(jìn)入入體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥；與侵入細(xì)菌數(shù)量的多少和（或）其毒力天小，人體的防御功能與免疫應(yīng)答強(qiáng)弱等諸多因素均有密切關(guān)系。發(fā)病機(jī)制二敗血癥的癥狀、體征

敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時(shí)見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點(diǎn)為主的皮疹，累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變，心肌炎感染性休克，DIC，呼吸窘迫綜合征等，各種不同致病菌所弓|起的敗血癥，又有其不同的臨床特點(diǎn)。（一）金葡菌敗血癥

原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)。（二）表葡菌敗血癥

多見于醫(yī)院內(nèi)感染當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染，也常見于介入性治療后如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。（三）腸球菌敗血癥

腸球菌屬機(jī)會性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺炎，腸炎及皮膚和軟組織感染。（四）革蘭陰性桿菌敗血癥

不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引|起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染：性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭；黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。（五）厭氧菌敗血癥其致病菌80%-90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之。（六）真菌敗血癥一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，他們多有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素。表現(xiàn)為與革蘭陰性細(xì)菌敗血癥相似，病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、肝脾大等。三、處理原則（一）及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。（二）抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7~10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引|流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。（三）治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。四、治療病原學(xué)治療綜合治療（一）病原學(xué)治療1、抗生素運(yùn)用原則：（1）經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（2）聯(lián)合治療（3）靜脈給藥（4）劑量要足夠（5）應(yīng)選用殺菌劑（6）療程要足1、葡萄球菌敗血癥（1）首選：苯唑西林+J胺卡那氟唑西林頭孢唑林（2）甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌可選：感染可導(dǎo)致肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡。2、鏈球菌敗血癥（1）0A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一-代頭孢、紅霉素（2）B組鏈球菌敗血癥：.上述抗生素加用氨基糖苷類（3）肺炎鏈球菌：首選青霉素、第一代頭孢、紅霉素3、革蘭陰性菌敗血癥（1）、首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類（2）、銅綠假單胞菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮+氨基糖苷類4、厭氧菌敗血癥改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等5、真菌敗血癥兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶（二）綜合治療◆去除使全身及局部免疫防御功能降低的誘因◆治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶◆胸腺激素◆兩種球蛋白靜注提高體液免疫◆激素治療中毒性腦病、心肌炎等◆高壓氧倉治療厭氧菌敗血癥◆加強(qiáng)支持治療◆抗內(nèi)毒素單克隆抗體五、護(hù)理評估◆評估患者畏寒、發(fā)熱的情況，體溫波動幅度◆出汗情況，有無乏力◆皮膚情況，感染原發(fā)部位◆疼痛情況◆有無休克現(xiàn)象六、病情觀察（一）毒血癥癥狀，寒戰(zhàn)與高熱，發(fā)熱多為弛張型或間歇型，少數(shù)皇稽留熱或不規(guī)則熱。伴全身不適、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無力。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。（二）皮疹以淤點(diǎn)為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔黏膜等處，常為數(shù)不多。亦可有尊麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等以球菌感染多見。壞死性皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。（三）關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液、積膿。（四）肝、脾腫大一般僅輕度腫大，可出現(xiàn)黃疸。（五）原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶的特點(diǎn)為所在部位紅、腫、熱、痛和功能障礙，常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎等?？刹l(fā)心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴(kuò)大、心力衰竭和血管栓塞癥狀。（六）感染性休克約見于1/5~1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，直可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致。七、護(hù)理措施1.提供適宜的環(huán)境：陽光，空氣，適度，溫度，安靜，清潔，舒適2.避免交叉感染3.準(zhǔn)確協(xié)助采集各種標(biāo)本4.密切觀察病情5.做好心里護(hù)理

(一)一般護(hù)理1、調(diào)節(jié)環(huán)境溫度濕度，督促多飲溫開水，溫水擦浴，冰塊降溫2、保暖，集中護(hù)理操作3、監(jiān)測：體溫波動大時(shí)1-2小時(shí)監(jiān)測一-次并及時(shí)處理，降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫，體溫平穩(wěn)后4小時(shí)--次，病情平穩(wěn)后每日兩次

（二）對癥護(hù)理：維持體溫穩(wěn)定l、抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用是治療敗血癥的主要方法、早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早期、聯(lián)合經(jīng)脈用藥是治療原則?？股貞?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、定量使用。2、洋地黃藥物的護(hù)理應(yīng)用洋地黃藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)間及計(jì)量給藥，在抽取時(shí)必須做到計(jì)量準(zhǔn)確?？诜馗咝?xí)r應(yīng)用1ml注射器抽取所需計(jì)量。服藥前需監(jiān)測心率、心律、脈搏密切注意有無惡心、嘔吐等藥物中毒反應(yīng)。并準(zhǔn)確記錄。

（二）對癥護(hù)理：藥物護(hù)理3、注意保護(hù)血管：因敗血癥用藥時(shí)間相對較長，為了避免以后穿刺困難，應(yīng)注意保護(hù)好血管，每天做好留置針的護(hù)理。4、警慎二重感染的發(fā)生：由于敗血癥所用抗生素廣譜、高效且療程長，患者自身抵抗力低，在治療過程中易發(fā)生菌群失調(diào)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚、粘膜情況。

（二）對癥護(hù)理：藥物護(hù)理1、保持室內(nèi)清潔：室溫控制在18~22色氏度，濕度維持在50%~60%。2、觀察痰液性質(zhì)，是否易咳出，以及痰鳴音的變化情況。3、體位：使氣道通暢。4、霧化吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

（二）對癥護(hù)理：呼吸道的管理1、嚴(yán)密觀察全身水腫的消退情況，做好皮膚護(hù)理，穿寬松棉質(zhì)衣物，保持床鋪平整干燥，經(jīng)常翻身，避免壓瘡的發(fā)生。2、控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量。3、遵醫(yī)囑輸入白蛋白、血漿。

（二）對癥護(hù)理：水腫的護(hù)理1、仔細(xì)觀察皮疹的性質(zhì)，范圍，分布及轉(zhuǎn)歸。2、勤換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。3、剪短指甲，防止自己抓傷皮膚弓|起感染。4、靜脈穿刺時(shí)扎壓脈帶的時(shí)間不能太長，靜脈留置針留置時(shí)間不超過3天，以防貼敷貼處皮膚感染。

（二）對癥護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，接觸患者前后洗手，室內(nèi)空氣凈化消毒機(jī)24小時(shí)開放，盡量減少探視人員，有感染及其他傳染病人員禁止與患者接觸，注意隨手關(guān)門。室內(nèi)平面每天上午、下午用