膽道感染與膽石癥病人的護(hù)理-2

第五節(jié)常見外科急腹癥病人的護(hù)理四膽道感染與膽石癥病人的護(hù)理(P240)(一)膽石癥病因①膽汁成分的改變②膽汁淤滯③膽道內(nèi)細(xì)菌感染膽道解剖示意分類①膽固醇系結(jié)石②膽色素系結(jié)石③混合性結(jié)石病理

膽道結(jié)石類型結(jié)石梗阻感染膽道解剖示意臨床特點(diǎn)1.膽囊結(jié)石①多見于成年女性。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。膽道結(jié)石類型膽道解剖示意2.肝外膽管（膽總管）結(jié)石①Charcot（夏柯氏）三聯(lián)征：腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸。②呈慢性膽囊炎表現(xiàn)。③可發(fā)生膽絞痛。④繼發(fā)感染表現(xiàn)為急性膽囊炎。⑤B超可確診。幾小時(shí)1~2天膽道結(jié)石類型膽道解剖示意3.肝內(nèi)膽管結(jié)石①無癥狀或肝區(qū)不適。②膽源性消化不良。③若合并肝外膽管結(jié)石，可發(fā)生膽絞痛。④B超、CT、PTC、ERPC、膽道鏡可確診。膽道結(jié)石類型膽道解剖示意治療原則(以手術(shù)治療為主)1.膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)2.膽總管結(jié)石膽總管切開取石術(shù)3.肝內(nèi)膽管結(jié)石高位膽管切開取石術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)、膽道鏡取石術(shù)等。膽道結(jié)石類型膽道解剖示意膽囊切除術(shù)膽總管切開取石術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)(二)膽囊炎分類1.急性膽囊炎2.慢性膽囊炎病因①膽囊管梗阻②細(xì)菌感染③膽汁淤滯膽道解剖示意病理1.急性單純性膽囊炎：膽囊腫大，粘膜充血、水腫、滲出等。2.急性化膿性膽囊炎：膿性膽汁,膿性滲出。3.急性壞疽性膽囊炎：膽囊內(nèi)壓力增高，囊壁血運(yùn)障礙，甚至穿孔，發(fā)生膽汁性腹膜炎。4.慢性膽囊炎：膽囊壁炎性增厚，膽囊功能障礙，膽囊積水。膽道解剖示意臨床特點(diǎn)1.急性膽囊炎①脂餐或飽餐后發(fā)生膽絞痛：右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重，向右肩背部放射，伴惡心嘔吐、發(fā)熱等。②Murphy(墨菲)征陽性。③局限性或彌漫性腹膜炎④WBC增高，中性粒細(xì)胞增高。⑤B超可協(xié)診。膽道解剖示意Murphy(墨菲)征2.慢性膽囊炎①多有膽絞痛、膽囊結(jié)石病史。②臨床表現(xiàn)不典型。③B超可協(xié)診。治療原則1.急性膽囊炎：及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)。2.慢性膽囊炎：應(yīng)行膽囊切除術(shù)。膽囊造口術(shù)膽囊切除術(shù)膽道解剖示意(三)急性重癥膽管炎（ACST）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）病因①膽道結(jié)石②腫瘤、炎癥、蛔蟲、膽道手術(shù)等③細(xì)菌感染膽道解剖示意2病理膽管完全梗阻，膽管內(nèi)化膿性感染→膽管內(nèi)高壓→細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)→膽源性敗血癥、感染性休克、多器官功能衰竭(MSOF)。膽道解剖示意2臨床特點(diǎn)1.膽道結(jié)石或手術(shù)病史。2.雷諾五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、精神神經(jīng)癥狀。3.高熱(39~40℃以上)，脈搏細(xì)弱(>120次/分)，血壓下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝區(qū)叩痛。5.血WBC高達(dá)20×109/L，梗阻性黃疸表現(xiàn)。6.B超、CT等可確診。膽道解剖示意治療原則應(yīng)在積極抗感染、抗休克的同時(shí)行膽管切開引流術(shù)。膽道解剖示意(四)膽道蛔蟲病病因驅(qū)蛔不當(dāng)、發(fā)熱、胃腸功能紊亂等。膽道解剖示意病理蛔蟲鉆入膽道→Oddi氏括約肌痙攣→上腹部劇烈陣發(fā)性絞痛。細(xì)菌進(jìn)入膽道→嚴(yán)重感染。膽道粘膜受損→膽道出血。堵塞胰管開口→急性胰腺炎。蛔蟲殘?bào)w和蟲卵常形成結(jié)石的核心。膽道解剖示意臨床特點(diǎn)1.劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，向右肩背部放射，呻吟，大汗淋漓。2.伴惡心嘔吐或嘔出蛔蟲。3.疼痛可突然緩解，間歇期如常人。4.腹軟，劍突下輕度深壓痛。5.黃疸少見或較輕。6.B超、ERCP、X線鋇餐等可協(xié)診。膽道解剖示意治療原則以解痙止痛，利膽驅(qū)蛔、抗感染、輸液等非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療無效或合并感染、結(jié)石等時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。膽道解剖示意［護(hù)理診斷］1.疼痛2.有引流管異常的危險(xiǎn)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.潛在并發(fā)癥肝功能受損、急性胰腺炎、肝膿腫、膽道出血、膽汁滲漏、結(jié)石殘留、感染性休克等。5.舒適的改變6.體液不足7.體溫過高8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)9.焦慮或恐懼10.知識(shí)缺乏［護(hù)理措施］一、非手術(shù)治療的護(hù)理及手術(shù)前護(hù)理1.定期觀察病情變化①每4小時(shí)測(cè)量并記錄生命征情況。②腹部癥狀和體征的變化。③準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量。2.飲食護(hù)理：①低脂、高糖、高維生素易消化飲食。②病情較重者應(yīng)禁食，輸液等。3.體位：臥床休息。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.對(duì)癥處理：解痙止痛、降溫、止癢等。6.做好特殊檢查(ERCP、PTC、靜脈膽道造影等)前的準(zhǔn)備和檢查后的護(hù)理。7.做好皮試、備皮、配血、EKG及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等各種必要的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。二、術(shù)后護(hù)理1.執(zhí)行手術(shù)后的一般護(hù)理。2.觀察要點(diǎn)①神志、生命征、尿量、及黃疸的變化。②腹部癥狀和體征的變化③記錄腹腔引流液的量、色、性狀。④觀察傷口情況。3.繼續(xù)禁食、輸液，術(shù)后1~2天胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)，5~7天可給低脂普食。4.T管引流的護(hù)理①妥善固定②保持引流通暢③保持清潔④觀察記錄膽汁的量和性狀：一般應(yīng)為300~700ml。膽道解剖示意膽總管切開取石術(shù)⑤引流管周圍皮膚的保護(hù)⑥拔管：放置時(shí)間為2周左右，拔管前應(yīng)夾管1~2天，并通過T管造影檢查以證實(shí)膽總管通暢。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。6.康復(fù)指導(dǎo)膽道解剖示意膽總管切開取石術(shù)返回128返回158毛細(xì)肝管