第24章 抗心絞痛藥課件

第二十四章抗心絞痛藥心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其發(fā)作典型的特點是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。臨床上對心絞痛的分型和歸類尚無一致的看法。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標準的意見，可歸為：穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心肌暫時性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血，也可減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求。抗心絞痛藥物既是通過對這兩方面的影響，恢復氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。硝酸酯類腎上腺素受體阻斷藥鈣拮抗劑其它第24章抗心絞痛藥【發(fā)病原因】情緒激動精神緊張體力勞動動脈粥樣硬化冠脈張力增高血小板聚集血栓形成冠脈痙攣

變異型心肌供養(yǎng)與耗氧不平衡

心肌神經末梢引起心絞痛心肌組織產生乳酸、組胺、緩激肽

不穩(wěn)定型穩(wěn)定型第24章抗心絞痛藥影響心肌耗氧的因素1.室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比，該張力越大耗氧越多。2.每分鐘射血時間心率×每搏射血時間，心率越快或每搏射血時間越長，耗氧越多。3.心肌收縮力心肌收縮力越強，耗氧量越多。第24章抗心絞痛藥影響心肌耗氧的因素1.冠脈灌注壓舒張壓高則灌流量大，供養(yǎng)多。2.心室內壓心肌收縮力越強或心室內壓越高，對心內膜下血管壓迫越強，供氧越少。第24章抗心絞痛藥抗心絞痛藥發(fā)揮療效的三個環(huán)節(jié)1.舒張冠狀動脈，解除冠脈痙攣或促進側枝循環(huán)，增加冠脈供血。2舒張動、靜脈，降低前后負荷，降低室壁肌張力，減弱心肌收縮力，使耗氧量減少。3.抗血小板、抗血栓形成。.第24章抗心絞痛藥一、硝酸酯類抗心絞痛藥：硝酸甘油【化學結構】【藥理作用及作用機制】【體內過程】【應用】【不良反應及耐受性】第24章抗心絞痛藥【藥理作用及作用機制】硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史。由于起效快、經濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎。其藥理作用主要表現在以下幾個方面:1.改變血流動力學,降低心肌耗氧量2.改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注第24章抗心絞痛藥1.改變血流動力學，降低心肌耗氧量硝酸甘油舒張全身動脈和靜脈，特別是舒張毛細血管后靜脈(容量血管)作用較強，而舒張小動脈（阻力血管）的作用較弱，血液貯存于靜脈貯血池，同時血量減少，心容積縮小，左室舒張末壓力下降，心肌壁張力降低，對小動脈舒張作用可使外周阻力降低，心臟作功和心室射血時間均減少，由于上述血流動力學的改變使心臟前后負荷降低，減少心肌耗氧量。第24章抗心絞痛藥2.改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)的灌注硝酸甘油通過對血流動力學的影響，使左室舒張末的壓力、左室內壓和肌壁張力降低，從而使心內膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內膜缺血區(qū)。硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側枝血管，對小阻力血管舒張作用弱。另外心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產物堆積而處于高度舒張狀態(tài)；而較大的輸送血管不受影響，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血區(qū)。在正常區(qū)較大的輸送血管舒張，而對小阻力血管影響小，結果非缺血區(qū)冠狀動脈血流從輸送血管經側枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應。第24章抗心絞痛藥直接擴血管容量血管阻力血管冠狀血管回心血量減少前負荷降低心室容積減小心室舒張末期壓降低室壁肌張力降低耗O2供O2射血時間供O2【抗心絞痛作用機制】第24章抗心絞痛藥【舒張血管的作用機制】血管內皮細胞EDRF（NO）GTPcGMP蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化平滑肌松弛硝酸酯類藥第24章抗心絞痛藥【體內過程】硝酸甘油舌下含化易經口腔粘膜吸收，且避免口服“首關效應”的影響。舌下含服的生物利用度為80%，而口服時僅為8%。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長的有效濃度。硝酸甘油在肝內經谷光苷肽-有機硝酸酯還原酶生成易水溶的二硝酸代謝物，少量為一硝酸代謝物及無機亞硝酸鹽，最后與葡萄糖醛酸結合由腎排出。第24章抗心絞痛藥【應用、不良反應及耐受性】硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預計可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止發(fā)作。對急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。常見的不良反應多為擴張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動性頭痛等。大劑量還可引起體位性低血壓、反射性興奮交感神經，加重心絞痛發(fā)作，高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油連續(xù)服用2～3周可出現耐受性。此時須增加劑量。第24章抗心絞痛藥二、腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素

受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心律失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應和臨床應用。它可使心絞痛發(fā)作次數減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運動耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物。第24章抗心絞痛藥【藥理作用及作用機制】1.

受體阻斷作用普萘洛爾可阻滯受體過度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內膜區(qū)。第24章抗心絞痛藥【應用】用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數減少，對伴有心律失常及高血壓者尤為適宜。對變異性心絞痛不宜應用，由于

受體阻斷，相對

受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮，對心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍。第24章抗心絞痛藥三、鈣拮抗藥抑制鈣內流心率減慢…..