第24章 抗心絞痛藥課件

第二十四章抗心絞痛藥心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。其發(fā)作典型的特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。臨床上對(duì)心絞痛的分型和歸類尚無一致的看法。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見，可歸為：穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心肌暫時(shí)性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血，也可減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。抗心絞痛藥物既是通過對(duì)這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。硝酸酯類腎上腺素受體阻斷藥鈣拮抗劑其它第24章抗心絞痛藥【發(fā)病原因】情緒激動(dòng)精神緊張?bào)w力勞動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化冠脈張力增高血小板聚集血栓形成冠脈痙攣

變異型心肌供養(yǎng)與耗氧不平衡

心肌神經(jīng)末梢引起心絞痛心肌組織產(chǎn)生乳酸、組胺、緩激肽

不穩(wěn)定型穩(wěn)定型第24章抗心絞痛藥影響心肌耗氧的因素1.室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比，該張力越大耗氧越多。2.每分鐘射血時(shí)間心率×每搏射血時(shí)間，心率越快或每搏射血時(shí)間越長，耗氧越多。3.心肌收縮力心肌收縮力越強(qiáng)，耗氧量越多。第24章抗心絞痛藥影響心肌耗氧的因素1.冠脈灌注壓舒張壓高則灌流量大，供養(yǎng)多。2.心室內(nèi)壓心肌收縮力越強(qiáng)或心室內(nèi)壓越高，對(duì)心內(nèi)膜下血管壓迫越強(qiáng)，供氧越少。第24章抗心絞痛藥抗心絞痛藥發(fā)揮療效的三個(gè)環(huán)節(jié)1.舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，增加冠脈供血。2舒張動(dòng)、靜脈，降低前后負(fù)荷，降低室壁肌張力，減弱心肌收縮力，使耗氧量減少。3.抗血小板、抗血栓形成。.第24章抗心絞痛藥一、硝酸酯類抗心絞痛藥：硝酸甘油【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【藥理作用及作用機(jī)制】【體內(nèi)過程】【應(yīng)用】【不良反應(yīng)及耐受性】第24章抗心絞痛藥【藥理作用及作用機(jī)制】硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史。由于起效快、經(jīng)濟(jì)和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是防治心絞痛發(fā)作的藥理基礎(chǔ)。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1.改變血流動(dòng)力學(xué),降低心肌耗氧量2.改變心肌血液重分布,有利于缺血區(qū)的灌注第24章抗心絞痛藥1.改變血流動(dòng)力學(xué)，降低心肌耗氧量硝酸甘油舒張全身動(dòng)脈和靜脈，特別是舒張毛細(xì)血管后靜脈(容量血管)作用較強(qiáng)，而舒張小動(dòng)脈（阻力血管）的作用較弱，血液貯存于靜脈貯血池，同時(shí)血量減少，心容積縮小，左室舒張末壓力下降，心肌壁張力降低，對(duì)小動(dòng)脈舒張作用可使外周阻力降低，心臟作功和心室射血時(shí)間均減少，由于上述血流動(dòng)力學(xué)的改變使心臟前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量。第24章抗心絞痛藥2.改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)的灌注硝酸甘油通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，使左室舒張末的壓力、左室內(nèi)壓和肌壁張力降低，從而使心內(nèi)膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側(cè)枝血管，對(duì)小阻力血管舒張作用弱。另外心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于高度舒張狀態(tài)；而較大的輸送血管不受影響，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血區(qū)。在正常區(qū)較大的輸送血管舒張，而對(duì)小阻力血管影響小，結(jié)果非缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。第24章抗心絞痛藥直接擴(kuò)血管容量血管阻力血管冠狀血管回心血量減少前負(fù)荷降低心室容積減小心室舒張末期壓降低室壁肌張力降低耗O2供O2射血時(shí)間供O2【抗心絞痛作用機(jī)制】第24章抗心絞痛藥【舒張血管的作用機(jī)制】血管內(nèi)皮細(xì)胞EDRF（NO）GTPcGMP蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化平滑肌松弛硝酸酯類藥第24章抗心絞痛藥【體內(nèi)過程】硝酸甘油舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，且避免口服“首關(guān)效應(yīng)”的影響。舌下含服的生物利用度為80%，而口服時(shí)僅為8%。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長的有效濃度。硝酸甘油在肝內(nèi)經(jīng)谷光苷肽-有機(jī)硝酸酯還原酶生成易水溶的二硝酸代謝物，少量為一硝酸代謝物及無機(jī)亞硝酸鹽，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎排出。第24章抗心絞痛藥【應(yīng)用、不良反應(yīng)及耐受性】硝酸甘油能迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前、立即舌下含服，可防止發(fā)作。對(duì)急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍。常見的不良反應(yīng)多為擴(kuò)張血管所引起，如面頰皮膚發(fā)紅、反射性心率加快，搏動(dòng)性頭痛等。大劑量還可引起體位性低血壓、反射性興奮交感神經(jīng)，加重心絞痛發(fā)作，高鐵血紅蛋白血癥硝酸甘油連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)耐受性。此時(shí)須增加劑量。第24章抗心絞痛藥二、腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素

受體阻斷藥眾多，其代表藥物為普萘洛爾，它具有抗心律失常、降壓和抗心絞痛等廣泛的藥理效應(yīng)和臨床應(yīng)用。它可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗塞范圍，改善缺血區(qū)代謝，已成為一類防治心絞痛的藥物。第24章抗心絞痛藥【藥理作用及作用機(jī)制】1.

受體阻斷作用普萘洛爾可阻滯受體過度興奮，使心肌收縮力、速度減弱，心率減慢及血壓降低，從而明顯減少心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血降低心肌耗氧量使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)血流量。由于減慢了心率，心舒張期相對(duì)延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。第24章抗心絞痛藥【應(yīng)用】用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，可使發(fā)作次數(shù)減少，對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適宜。對(duì)變異性心絞痛不宜應(yīng)用，由于

受體阻斷，相對(duì)

受體占優(yōu)勢，易致冠狀動(dòng)脈收縮，對(duì)心肌梗塞也有效，能減小梗塞范圍。第24章抗心絞痛藥三、鈣拮抗藥抑制鈣內(nèi)流心率減慢…..