醫(yī)院培訓課件：《護理文書書寫》

護理文書書寫

1134護理文書修訂的依據(jù)護理文書修訂的方法護理文書修訂的背景護理文書修訂的主要內(nèi)容主要內(nèi)容

原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文）

四川省未修改更新，仍是2003年制訂的《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》川衛(wèi)辦發(fā)〔2003〕155號文發(fā)布

各級醫(yī)療機構的需要修訂背景www.themegallery.com規(guī)范臨床護理記錄目的指導臨床護理工作修訂背景

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文）

原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號文）

原衛(wèi)生部《2011年醫(yī)院等級評審標準》

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（2013年版）

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號修訂依據(jù)專人負責起草組織相關專業(yè)專家討論修訂省質控中心專家分組討論修訂二次形成《四川省護理文書書寫規(guī)范（試行）》上報省衛(wèi)計委和省護理學會印刷發(fā)放修訂方法

重癥監(jiān)護室護理文書書寫要求與格式

手術室護理文書書寫要求與格式

婦產(chǎn)科護理文書書寫要求與格式

兒科護理文書書寫要求與格式四川省護理文書書寫規(guī)范（試行）護理文書書寫要求與格式急診護理文書書寫要求與格式修訂主要內(nèi)容護理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅認真，妥善保管。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄等。護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

主要內(nèi)容護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文

主要內(nèi)容護理文書書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護士有審查修改下級護士書寫護理文書的責任。基本要求

護理文書應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應注冊護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。基本要求

除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?；疽?/p>

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文）

原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號文）

對需取得患者書面同意方可進行的護理活動應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。（本條新增）基本要求原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文我院相關要求：

對需取得患者書面同意方可進行的護理活動應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。各種告知書需病人或家屬（法定委托人）簽字時，需要病人簽字和手指印，默認右手大拇指，如手指印為其他手指需注明具體哪個手指。基本要求因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。基本要求 電子病歷書寫要求（新增）（1）有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關條件的電子簽名。

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號

中華人民共和國電子簽名法（2015年修正）基本要求（2）醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。（3）電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。試用期護士、實習護士記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級護士審閱、修改并予確認。上級護士審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。基本要求 電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。Ti體溫單體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，分為眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號均使用正楷字體書寫。原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號文）體溫單

一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2011－01－01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26或01-01），其余只填寫日期。 （一月不應寫為“元月”，而應表述為01-08）。體溫單體溫單填寫“手術（分娩）后日數(shù)”時，以手術（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。體溫單40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆縱向頂格填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。入院時間:入院于x時x分，例如入院于八時四十分。

手術:只寫“手術”

轉科時間:轉入于x時x分（由轉入科室填寫）

分娩時間：分娩于x時x分

出院時間：出院于x時x分

死亡時間：死亡于x時x分體溫單

體溫描記按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。四川省護理文書書寫規(guī)范

體溫正常每日測量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫﹤39℃）、危重患者、手術后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天,高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者每日測量6次，體溫恢復正常后再連續(xù)測量3天，患者病情變化，隨時測量。體溫單體溫單體溫監(jiān)測頻次

我院體溫繪制要求：①體溫正常每日測量2次。（7:00-15:00）

②新入院/轉入患者、發(fā)熱患者（37.5℃≤體溫﹤39℃）、手術后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天高熱（體溫39℃及以上）或體溫不升患者、危重患者、每日測量6次，體溫恢復正常后再連續(xù)測量3天，患者病情變化，隨時測量。體溫單異常情況處理體溫低于35℃時，為體溫不升，應在35℃線以下相應時間縱格內(nèi)填寫“不升“，與前后體溫不相連。物理或藥物降溫降溫后30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應與降溫前的體溫相連。體溫單異常情況處理

測體溫時,患者不在病房,回病房后應補測，并畫在相應時間欄內(nèi)；如不能補測，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出”；如患者拒測體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測”。外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。我院相關要求：長期外出病人（兩天以上，且中途一直未回病房）：體溫單顯示外出，不需在護理記錄單上每一次記錄外出原因、時間，病人回病房后補測生命體征，并在護理記錄顯示返回時間。病危、病重、需特殊觀察等患者每次外出需記錄原因、時間，返回病房后補測生命體征，并記錄時間。每日返病房的外出病人，如：上午7時測生命體征未在病房，體溫單顯示外出，患者返回病房后應補測生命體征并做好相應記錄；患者治療結束離開病房，下午3點測生命體征時未在病房，體溫單顯示外出。體溫單異常情況處理

人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）體溫繪制，在35℃線處用藍筆畫一藍“×”，并在藍×處畫一向下藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。脈搏脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃○。體溫單脈搏脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，脈搏與心率之間用紅筆斜行劃線填滿。

使用心臟起搏器的患者，心率應以紅“H”表示，

相鄰兩次心率用紅線相連。體溫單

呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單呼吸欄中相應時間內(nèi)黑筆畫?。體溫單特殊項目欄:包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、疼痛等需要觀察和記錄的內(nèi)容。血壓記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，只寫數(shù)值，不寫單位。如為下肢血壓應當標注。（我院要求每周至少記錄一次）

記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

單位:毫米汞柱（mmHg）。體溫單體溫單疼痛（新增）

根據(jù)患者病情，如需記錄時，采用以下記錄方式：疼痛符號：疼痛評分以紅點“●”表示，將疼痛評分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評分之間用紅線相連。（我院疼痛以紅圈”●”表示，相鄰2次疼痛評分之間用綠線相連。體溫單2.疼痛

疼痛處理后的記錄疼痛處理后評估的分值記錄在護理記錄單上，或以紅“○”表示,畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分與疼痛處理前評分相連。我院疼痛管理規(guī)范NRS（疼痛數(shù)字評分法）疼痛評估

疼痛強度評估采用0-10數(shù)字疼痛量表（NRS）評分進行記錄。使用鎮(zhèn)痛泵患者，在體溫單疼痛評分區(qū)間相應縱格內(nèi)用“A”顯示。0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為：

0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛（1）每日對所有病人進行NRS疼痛評分。

①患者入院時護士即對患者進行疼痛初篩，NRS疼痛評分1-3分者，入院前3天每天NRS疼痛評分4次。

②一般患者入院第4天起，NRS評分1-3分者，每天NRS疼痛評分2次。

③手術后3天和/或NRS疼痛評分≥4分每天評分4次，并應通知醫(yī)生處理。止痛治療或對④NRS評分≥7分者應按急診處理，凡使用藥物止痛的患者根據(jù)用藥途徑的不同時間（靜脈給藥后5-15min、肌內(nèi)注射30min、口服用藥后1h）應動態(tài)評估治療效果，鎮(zhèn)痛處理后的NRS評分以紅圈“○”表示，劃在NRS評分前疼痛的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與處理前NRS評分相連，下一次監(jiān)測的數(shù)值與處理前的NRS值相連。⑤NRS恢復到0分，體溫單上顯示一次后，不再顯示。⑥若病危患者有疼痛，則隨體溫顯示NRS評分。⑦治療過程中，未在給予藥物止痛治療或對疼痛達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)（NRS評分＜4分）時，疼痛評估記錄每周應不少于1次，口服鎮(zhèn)痛藥須有用藥指導，外用鎮(zhèn)痛治療須有健康教育指導。⑧疼痛等級變化時書寫護理記錄。同一時間段內(nèi)，醫(yī)護疼痛評分應一致。體溫單入量記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。入量包括食物、鼻飼、飲水、藥物、液體等。出量記錄頻次：

應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液量。單位：毫升（ml）。大便應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。我院相關要求：一般患者15：00以前灌腸，大便次數(shù)顯示在當日，15：00以后灌腸顯示在次日。危重或記出入量患者顯示（昨日7:00-今日7：00灌腸后解大便的次數(shù)在前一日相應欄內(nèi)。體溫單體溫單體重新入院患者當日應當測量體重并記錄，住院期間根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，一般為每周1次。入院時或住院期間因病情重或特殊原因不能測量者，可在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或“臥床”表示，待病情許可后予以補測。身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄，入院時病情不允許測量可記錄為“未測”，待病人病情許可后補測并記錄。單位：厘米（cm）體溫單

空格欄

體溫單最后空格欄可根據(jù)需要酌情增加觀察的內(nèi)容和項目，如記錄藥物過敏、引流量等。（住院期間藥物過敏試驗陽性填寫在當日體溫單上，患者自訴過敏史填寫在首次護理記錄上）。

引流量：將前一日24小時總引流量記錄在相應日期空格欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。多根管道記錄時應標注清楚。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2010〕125號文）醫(yī)囑書寫要求長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑單未再要求轉抄我院相關要求：1.對交叉配血、血型鑒定檢測、輸血臨時醫(yī)囑實行雙簽名。2.需要取消的臨時醫(yī)囑，包括醫(yī)囑及醫(yī)生簽名均顯示為紅色。3.藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。藥物名稱及陽性“+”均用紅筆表示，并顯示在當日體溫單空格欄內(nèi)。4.若病人病情變化、轉院、死亡、患者拒絕等原因（醫(yī)生標注了“取消”醫(yī)囑除外）導致某醫(yī)囑項目護士簽收后未執(zhí)行，應在備注欄中標注“未用”字樣。5.即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后15分鐘內(nèi)及時執(zhí)行并簽字，搶救病人時即刻醫(yī)囑應立即執(zhí)行。6.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單

長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。（新增）

醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應當由醫(yī)生下達醫(yī)囑。（新增）原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文

一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文）醫(yī)囑單由要求護士轉為要求醫(yī)生

各種藥物過敏試驗的臨時醫(yī)囑，護士執(zhí)行后應將結果記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結果記錄為“+”，陰性結果記錄為“-”,陽性結果者同時記錄在體溫單當天相應空格內(nèi)。醫(yī)囑單未再要求顏色醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求（新增）

（1）處理醫(yī)囑前首先查對醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對藥名、劑量、濃度、方法、時間及醫(yī)囑類別等是否準確、完整，確定無誤后方可保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號

《護理學基礎》第五版醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求（新增）（2）醫(yī)囑生成后，分別打印各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單（如靜脈輸液醫(yī)囑、口服、注射執(zhí)行單等）。執(zhí)行單應由醫(yī)囑轉錄護士與執(zhí)行護士共同核對并雙人簽字。（3）護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單計算機醫(yī)囑處理要求（新增）（4）對易發(fā)生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。（5）停止醫(yī)囑時，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時間，護士及時注銷與其相關的各類治療單，執(zhí)行后在相應簽名欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫(yī)囑轉抄日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時間、轉抄護士及核對護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病重、病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護及觀察的患者。護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和?？铺攸c記錄患者客觀的病情變化、實施的護理措施和效果。護理記錄單原衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》

對新入院患者進行全面評估，若有護理陽性體征、壓力性損傷、跌到/墜床風險等安全隱患者應記錄預防與處理措施。（新增）

患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應及時記錄，病情變化隨時記錄。（備注：特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行）護理記錄單護理記錄單

護理記錄應由責任護士或當班護士及時、準確、規(guī)范書寫。（新增）

護理記錄書寫內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，應與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。（新增）原衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號文我院相關要求：護理記錄單（包括一般病人病情變化、專項監(jiān)測等記錄和病重、病?；颊咦o理記錄）是記錄病人住院期間病情變化及各種護理活動的客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫(yī)護理措施，體現(xiàn)辨證施護。按醫(yī)囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。1.非病重(病危)轉科病人，轉出科室在護理記錄單上記錄轉出時病人病情、治療、護理及病人交接情況,以及壓力性損失風險評分，跌倒墜床風險評分，NRS評分。接收科室在護理記錄單上記錄病人入科方式、陽性癥狀體征、診斷、治療、管道、皮膚、?？谱o理、護士間交接情況，壓力性損傷風險評分，跌倒/墜床風險評分，NRS評分，若護理安全評分差異大的兩個科室應及時溝通。2.手術患者術前日、手術當日、術后24小時記錄。（1）術前一日應有術前準備、術前宣教記錄。（2）術后24小時內(nèi)應有觀察和護理記錄（病區(qū)根據(jù)?？剖中g分級及觀察要求確定頻次），包括手術切口、各種引流管、排尿、排便、生命體征及疼痛的監(jiān)測、患者體位變化及相關的基礎護理落實等情況；對需要記錄出入量及其他觀察項目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）術后滿24小時后，如有病情變化隨時記錄，如無特殊可不再