醫(yī)院培訓(xùn)課件：《黃疸護(hù)理查房》

護(hù)理查房

主要內(nèi)容1病史簡(jiǎn)介2護(hù)理診斷及護(hù)理措施

患者，男性，57歲，住院號(hào)：0000010544因“腹痛19天，伴身黃、目黃、小便黃15天”于2020-10-2309：24分入院。

T:36.2℃,P:106次/分,R:20次/分,BP:132/76mmHg，患者M(jìn)FS評(píng)分為15分，零風(fēng)險(xiǎn)患者；Braden評(píng)分為22分，無(wú)壓力性損傷危險(xiǎn)患者；NRS疼痛評(píng)估為2分。

既往史：既往10年前在合江縣人民醫(yī)院行彩超提示“膽囊結(jié)石”，15天在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)血糖高;否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊?；厩闆r

入科癥見：患者神清，少動(dòng)，雙目有神，面色萎黃，體態(tài)適中，惡心、身黃、目黃、小便濃茶色，大便未見明確異常，體重減輕約2.5Kg，上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛不適。舌質(zhì)淡紅,苔黃膩，脈弦。

查體：皮膚鞏膜中度黃染，腹部平坦，腹壁淺靜脈無(wú)曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腹部未捫及包塊，中上腹壓痛，以右側(cè)肋緣下為甚，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未及，墨菲氏征陰性，肝區(qū)叩痛，脾區(qū)腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性，腸鳴音正常，約3次/分。

上腹部MR平掃+MRCP示:1、胰胰頭部占位伴肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，胰頭Ca?2、膽囊結(jié)石。3、右腎囊腫。中上腹增強(qiáng)CT示:1、考慮胰頭Ca:2、膽囊多發(fā)結(jié)石:3、右腎囊腫:4、腹部CTA及CTV未見明顯異常。輔助檢查中醫(yī)診斷：黃疸

（濕熱淤阻癥）

西醫(yī)診斷：胰腺導(dǎo)管腺癌伴肝轉(zhuǎn)移（DT2NMIV期），急性胰腺炎診斷診療過程：

于2020年10月27日在局部浸潤(rùn)麻醉下行經(jīng)彩超引導(dǎo)過下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)退黃治療。患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，限期于2020-11-6日在氣管插管全麻下行剖腹探查+胰十二指腸切除+肝臟腫瘤剜除+術(shù)中冰凍活檢術(shù)，患者術(shù)后全麻未醒入ICU監(jiān)護(hù)。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，繼續(xù)給予抗感染、保肝、抑制胰液分泌、補(bǔ)充電解質(zhì)、止血、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液對(duì)癥等治療，監(jiān)測(cè)控制血糖，耳穴貼壓以調(diào)理脾胃，行氣止痛，穴位貼敷、紅光照射治療促進(jìn)傷口恢復(fù);密切觀察患者病情。術(shù)后病檢回示:胰十二指腸球場(chǎng)標(biāo)本:胰腺導(dǎo)管腺癌(中分化);腫瘤最大徑約2.Qcm,腫瘤累及胰腺周圍脂肪組織;查見神經(jīng)侵犯，查見可疑脈管癌栓;上切緣、下切緣及肝總管切緣、胰腺斷端均未見癌累及;膽囊未見癌累及，膽固醇息肉;胰腺周圍淋已結(jié)枚，未見癌轉(zhuǎn)移(0/1);送檢“淋巴結(jié)”鏡下示少許纖維、脂肪組織，未見癌累及;另送胰腺切緣鏡下示少許胰腺組織，未見癌累及。右肝肝組織內(nèi)有異型細(xì)胞巢，符合腺癌。現(xiàn)癥：

患者病情穩(wěn)定后于11月8日轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，觀其患者血漿管、T管、胃管、尿管、輸液管道均固定在位，引流通暢，引流液色質(zhì)量正常。傷口輔料清潔干燥，未訴特殊不適。

主要護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)切口及留置管道有關(guān)（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)。（3）自理能力缺陷：與手術(shù)切口疼痛，活動(dòng)無(wú)耐力，舒適度改變有關(guān)。（4）情志多憂思：與擔(dān)心術(shù)后預(yù)后情況有關(guān)。（5）寐差：與腹部疼痛刺激有關(guān)。（6）知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后恢復(fù)護(hù)理的知識(shí)。（7）有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)管保護(hù)不當(dāng)有關(guān)。（8）潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、雙下肢深靜脈血栓。1.疼痛：與手術(shù)切口及留置管道有關(guān)

護(hù)理措施：（1）協(xié)助患者取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。（2）患者咳嗽時(shí)，指導(dǎo)其用雙手按壓切口，避免切口震動(dòng)幅度過大引起疼痛。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，教會(huì)患者對(duì)疼痛的評(píng)分，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天、聽音樂等方式。（4）妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉引起的疼痛。（5）觀察疼痛的程度、性質(zhì)、及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察陣痛效果。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)

護(hù)理措施：（1）根據(jù)醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序。（2）禁食期間，遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)，保證輸液通暢。（3）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有助于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。3.自理缺陷：與手術(shù)切口疼痛，活動(dòng)無(wú)耐力，舒適度改變有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽、排痰，以防止術(shù)后并發(fā)癥。（2）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。（3）加強(qiáng)疼痛管理，做好疼痛評(píng)估，預(yù)防性鎮(zhèn)痛。4.焦慮：與擔(dān)心術(shù)后預(yù)后情況有關(guān)護(hù)理措施：情志調(diào)理（1）多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（2）介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感。（3）與患者交流時(shí)，多舉一些類似疾病成功案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（4）幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系。（5）與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，消除患者的緊張心理。（6）保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜?；颊吲P床期間盡力避免打擾。（7）可予以耳穴埋豆：主穴胃、大小腸，配穴：神門、皮質(zhì)下、腦穴，每周二次，兩耳交替。（8）可穴位貼敷或按摩神門、合谷、三陰交、足三里等穴，以健脾和胃、安神定志。5.寐差：與腹部疼痛刺激有關(guān)

護(hù)理措施：（1）休息與體位：半臥位或側(cè)臥位休息，增加舒適感。（2）保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜?；颊吲P床期間盡力避免打擾。（3）可予以耳穴埋豆：胃、大小腸，神門，每周二次，兩耳交替。（4）可穴位貼敷三陰交、足三里、陽(yáng)陵泉、上巨虛等穴，以健脾和胃、安神定志。（5）配合醫(yī)生積極處理疾病治療，盡快緩解腹部疼痛增加患者舒適感有助入寐6.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后恢復(fù)護(hù)理的知識(shí)。

護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，逐漸恢復(fù)體力，同時(shí)保持良好的心理狀態(tài)。（2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合，初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉，從床上翻身，坐起，過渡到下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免勞累。（4）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)。（5）如出現(xiàn)腹脹腹痛等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。7.有導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)：與留置導(dǎo)管保護(hù)不當(dāng)有關(guān)

護(hù)理措施：（1）妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)松開別針，防止翻身時(shí)過度牽拉導(dǎo)管而致導(dǎo)管脫出。（2）做好導(dǎo)管的護(hù)理與評(píng)估，各類管道均要有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。（3）做好管道護(hù)理的宣教工作，讓其家屬了解導(dǎo)管引流的重要性，注意保護(hù)導(dǎo)管。（4）做好交接班的護(hù)理，加強(qiáng)巡視，密切觀察。8.潛在并發(fā)癥：出血、膽