股骨干骨折教學(xué)查房

股骨干骨折教學(xué)查房第1頁，共27頁。

概述

股骨干骨折

是指股骨轉(zhuǎn)子以下、股骨髁以上部位的骨折。約占全身各類骨折的6%，多見于青壯年。以局部腫脹、疼痛、壓痛，功能喪失，出現(xiàn)縮短、成角和畸形，可捫及骨擦音、異?；顒?dòng)為主要表現(xiàn)。第2頁，共27頁。

解剖結(jié)構(gòu)正常股骨的結(jié)構(gòu)股骨頭股骨頸股骨粗隆(大、小)股骨干股骨髁第3頁，共27頁。病因

股骨干骨折多由強(qiáng)大的直接暴力和間接暴力所造成。直接暴力如汽車撞擊、重物砸壓、碾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折端移位明顯，軟組織損傷也較嚴(yán)重。因間接暴力致傷者如高處墜落，機(jī)器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童。

第4頁，共27頁。分類及移位機(jī)制

A.股骨干上1/3骨折

骨折近折端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠(yuǎn)折端則向后上、內(nèi)移位。

B.股骨干中1/3骨折

骨折端移位，無一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。

C.股骨干下1/3骨折

由于膝后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)折端多向后上傾斜，有壓迫或損傷腘動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)，而骨折近折端內(nèi)收向前移位。第5頁，共27頁。各部位骨折圖片及移位情況第6頁，共27頁。診斷?明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，股骨干骨折的診斷常常是比較明顯的。但是，對(duì)于因鈍器或銳器致傷的所有患者應(yīng)有條理的檢查肢體。以確保對(duì)這些患者的診斷是及時(shí)而又準(zhǔn)確的。影像學(xué)檢查(如X線片、CT)有助于診斷的明確和骨折的分類。髖或膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片可確定骨折的部位、類型和移位情況。X線片第7頁，共27頁。臨床表現(xiàn)?一般有受傷史，多數(shù)傷者均有較嚴(yán)重的外傷史，傷后肢體劇痛，活動(dòng)障礙，局部腫脹壓痛，有異?；顒?dòng)，遠(yuǎn)端肢體異常扭曲。合并多出傷或內(nèi)臟傷及休克者較常見。?骨折部疼痛較劇烈、壓痛、腫脹、畸形和骨摩擦音，肢體縮短功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線片可顯示骨折部位、類型和移位方向。?特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時(shí)存在其他損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位，膝關(guān)節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。檢查時(shí)必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無神經(jīng)和血管的損傷。

第8頁，共27頁。治療方法1.非手術(shù)治療?

皮牽引

兒童股骨干骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引，即雙下肢向上懸吊，牽引重量應(yīng)使臀部離開床面有患兒一拳大小的距離。

兒童垂直懸吊皮牽引第9頁，共27頁。治療方法骨牽引

成人股骨干骨折閉合復(fù)位后，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，或Thomas架平衡持續(xù)牽引，一般需持續(xù)牽引8~10周。近幾年也有手法復(fù)位、外固定器固定方法治療。固定持續(xù)牽引1.非手術(shù)治療第10頁，共27頁。治療方法2.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指針1.

非手術(shù)失敗2.同一肢體或其他部位有多處骨折3.合并神經(jīng)血管損傷4.老年人的骨折，不易長(zhǎng)期臥床著5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合6.無污染或污染很輕的開放性骨折手術(shù)過程圖示第11頁，共27頁。治療方法(2)手術(shù)方法

帶鎖髓內(nèi)釘：股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)釘固定。鎖式髓內(nèi)釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質(zhì)鑲嵌，使髓內(nèi)釘與整個(gè)股骨形成一個(gè)整體，因此具有很大的穩(wěn)定性，并能限制骨折端旋轉(zhuǎn)、移位。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。閉合法較開放損傷較小，出血少，不破壞骨折端血液供給。有利于骨折愈合。

加壓鋼板：股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板加壓鋼板。術(shù)后可早期活動(dòng)，但鋼板易發(fā)生折斷螺釘易松動(dòng)。第12頁，共27頁。示意圖第13頁，共27頁。早期并發(fā)癥1.出血：成人股骨干骨折出血一般在300到2000ml，甚至出現(xiàn)失血性休克2.血管、神經(jīng)損傷：如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、靜脈等3.感染4.脂肪栓塞綜合癥5.骨筋膜室綜合癥第14頁，共27頁。晚期并發(fā)癥二、晚期

1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.骨化性肌炎5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6.關(guān)節(jié)僵硬7.急性骨萎縮8.缺血性骨壞死9.缺血性肌萎縮10.骨發(fā)育障礙第15頁，共27頁。骨折的急救處理

骨折急救的目的是用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救病人生命、保護(hù)患肢、安全而迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)，以便獲得妥善的治療。

1.搶救生命2.創(chuàng)口包扎3.妥善固定4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第16頁，共27頁。病歷

患者22床，管錦根，男，36歲，住院號(hào)201605661，骨科新區(qū)患者系"摔傷致右大腿疼痛，活動(dòng)障礙1小時(shí)余"入院。?？茩z查：右大腿下段壓痛(+），軸向叩擊痛(+），反常活動(dòng)及骨擦感明顯，活動(dòng)明顯受限，右下肢末梢感覺血運(yùn)尚佳，足趾自主活動(dòng)。輔助檢查：X線片提示右股骨下段骨折，斷端移位明顯，膝關(guān)節(jié)在位。查體，生命體征無異常。確診為股骨下端骨折?；颊哂?月8日在全麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和植骨術(shù)，術(shù)后留有引流管2根留置導(dǎo)尿，術(shù)后給予抗炎活血促進(jìn)骨質(zhì)愈合對(duì)癥治療。第17頁，共27頁。影像學(xué)檢查

術(shù)前X線片第18頁，共27頁。影像學(xué)檢查

術(shù)后X線片第19頁，共27頁。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1)根據(jù)入院評(píng)估、檢查及特殊檢查結(jié)果，疾病發(fā)展變化過程進(jìn)行重點(diǎn)病情觀察及護(hù)理措施的實(shí)施。2)體位指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確臥位，抬高患肢以消腫，教會(huì)患者正確翻身，指導(dǎo)病人床上使用便器和功能鍛煉.3)預(yù)防尿潴留和便秘。4)預(yù)防壓瘡按摩受壓皮膚，幫助訓(xùn)練患者做拾臀離床練習(xí)，保持牽引有效性。

第20頁，共27頁。護(hù)理措施

5)飲食指導(dǎo)1.注意飲食控制，多食蔬菜等易消化食物2.糖尿病人注意飲食量及種類控制3.高血壓、心臟病病人予低鹽低脂飲食4.術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水

第21頁，共27頁。護(hù)理措施

6)術(shù)前指導(dǎo)下肢肌肉鍛煉:

股四頭肌收縮訓(xùn)練：

踝關(guān)節(jié)背伸，大腿前側(cè)肌肉繃緊10秒后放松，再繃緊，放松，以此循環(huán)。

關(guān)節(jié)活動(dòng)：

指導(dǎo)其足趾及踝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，足趾、踝關(guān)節(jié)背伸15度—跖屈30度，反復(fù)循環(huán)第22頁，共27頁。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.麻醉術(shù)后護(hù)理麻醉未清醒患者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息，旁邊備好心電監(jiān)護(hù)。2.生命體征監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、體溫、血壓及血氧飽和度3.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用及疼痛護(hù)理。4.引流管護(hù)理術(shù)后妥善固定好各種引流管，避免管道扭曲、折疊、脫落，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，做好記錄。第23頁，共27頁。護(hù)理措施5.褥瘡的預(yù)防1）正確評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，積極采取措施2）耐心解釋預(yù)防壓瘡的知識(shí)，讓病人取得配合3）避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者翻身，建立翻身卡，嚴(yán)格交接班

4）給病人創(chuàng)造舒適環(huán)境，保持床單位整潔、干燥第24頁，共27頁。術(shù)后功能鍛煉

在麻醉作用小的時(shí)候，即可開始踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸鍛煉。隨著刀口疼痛地減輕，可增加股四頭肌的主動(dòng)舒縮鍛煉及抬臀動(dòng)作，術(shù)后7-10天后，可在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉。一般30天后，骨折部位已有骨痂生長(zhǎng)，并具有一定的抗彎能力，此時(shí)可下床扶拐行走，患肢可輕輕觸地，但仍然不能負(fù)重，活動(dòng)要以患肢不疲勞、無疼痛為限度。第25頁，共27頁。健康指導(dǎo)

1.向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。股骨干骨折常采用保守療法，因大腿周圍的肌肉豐富，不適于石膏固定，因此多采用牽引方法，對(duì)于成年人需要做骨牽引，老人及小兒一般做皮牽引。

2.3歲以內(nèi)的小兒股骨干骨折必須行雙腿懸吊牽引，一條腿骨折，健腿也要上牽引。3.強(qiáng)調(diào)維持正確牽引體位的重要性及保持有效牽引的方法。4.保持床鋪清潔、干燥，尿、糞浸濕的床單告知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)更換。

第26頁，共27頁。健康指導(dǎo)

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