第十四章 急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理

急性腹膜炎病人的護(hù)理

腹部損傷病人的護(hù)理

胃腸減壓術(shù)護(hù)理

第十四章急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護(hù)理第一節(jié)急性腹膜炎病人的護(hù)理一、病因1．繼發(fā)性腹膜炎

是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染（圖14-1）。圖14-1病因（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴(kuò)散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時(shí)腹腔污染。病因2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，泌尿道及女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。多見于兒童。二、病理1、刺激后炎癥反應(yīng)大量漿液性滲出液膿液缺水及電解質(zhì)紊亂。麻痹性腸梗阻（腸腔內(nèi)大量積液，高熱、嘔吐）引起血容量明顯減少膈肌抬高（影響心肺功能）病理2、細(xì)菌入侵和毒素感染性休克；3、病變較輕者形成局限性腹膜炎，滲液被腹膜吸收，炎癥消散而痊愈。4、局限部位化膿，形成腹腔膿腫。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、詢問既往有無(wú)消化系統(tǒng)、腹腔內(nèi)器官疾病病史，2、腹部手術(shù)史；3、了解有無(wú)不良生活習(xí)慣；4、近期有無(wú)腹部外傷史；5、發(fā)病前有無(wú)飽食，劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因；6、女性病人了解生殖器官感染史。（二）身體狀況

1．腹痛2．惡心、嘔吐3．感染中毒癥狀4．腹部體征護(hù)理評(píng)估1．腹痛

是最主要癥狀，特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加重。護(hù)理評(píng)估2．惡心、嘔吐早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。護(hù)理評(píng)估3．感染中毒癥狀病人多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等休克征象。護(hù)理評(píng)估4、體征腹面望：腹式呼吸減弱痛苦面容隆起（梗阻）觸：腹肌緊張、壓痛、反跳痛（+）叩：鼓調(diào)（脹氣）、移動(dòng)性濁音（+）肝濁音界縮?。ù┛祝┞牐耗c音減弱/消失4．腹部體征直腸指檢：直腸前壁隆起，觸痛，說(shuō)明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況

由于病情重，病人常有焦慮，煩躁，甚至精神癥狀。當(dāng)需手術(shù)時(shí)，更易產(chǎn)生恐懼，不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)。非手術(shù)治療或診斷未明確前，因不允許用止痛劑，病人及家屬可能有不理解的情緒或言行。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．影像學(xué)檢查3．診斷性穿刺4．腹腔灌洗

護(hù)理評(píng)估1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血生化檢查有水，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估

2．影像學(xué)檢查1）腹部X線檢查：腸脹氣或多個(gè)液氣平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)可見膈下游離氣體；2）B超檢查，CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診斷價(jià)值，并能明確膿腫位置及大小。護(hù)理評(píng)估3．診斷性穿刺

是準(zhǔn)確率較高的輔助檢查措施，其操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。根據(jù)抽出液的性狀，氣味，混濁度，涂片，細(xì)菌培養(yǎng)以及淀粉酶測(cè)定等來(lái)判斷原發(fā)病變，明確病因。

護(hù)理評(píng)估圖14—43．診斷性穿刺

1）如胃、十二指腸潰瘍穿孔：抽出液呈黃色混濁狀，無(wú)臭味，帶食物殘?jiān)?/p>

2）急性化膿性闌尾炎：腹穿液呈稀膿性，有臭味；

3）絞窄性腸梗阻：血性膿液，臭味重

4）出血性壞死性胰腺炎：血性滲出液且淀粉酶含量高；

5）誤刺入血管：為血液，抽出后迅速凝固

6）腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂：若抽出不凝固血液。護(hù)理評(píng)估圖14—24．腹腔灌洗適用于難以明確診斷或病因的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者.符合以下任何一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果：①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L或白細(xì)計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L。③淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位。④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。1．非手術(shù)治療2．手術(shù)治療3．常見并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估1．非手術(shù)治療

對(duì)病情較輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。具體措施包括禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，輸血，合理應(yīng)用抗生素，對(duì)癥處理等。護(hù)理評(píng)估2．手術(shù)治療適用于1)經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)），病情不緩解或反而加重者；2)腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者；3)出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者；4)腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。護(hù)理評(píng)估2．手術(shù)治療

手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)，手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時(shí)安置腹腔引流。其指征是：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除。②為預(yù)防胃腸修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生滲漏。③手術(shù)部位有較多滲液、滲血。④已形成局限性膿腫。3．常見并發(fā)癥

（1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫（圖14-4）以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見。

（2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。護(hù)理評(píng)估圖14—3護(hù)理診斷及合作性問題1．體液不足2．機(jī)型疼痛、腹痛3．體溫過(guò)高4．焦慮5．潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)病人疼痛緩解；焦慮減輕；體溫恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)及酸堿平衡基本穩(wěn)定。四、護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合4．心理護(hù)理

護(hù)理措施1．一般護(hù)理（1）體位

（2）禁食、胃腸減壓（3）輸液或輸血護(hù)理措施

（1）體位

無(wú)休克情況下，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或中凹位。護(hù)理措施

（2）禁食、胃腸減壓一般病人入院后暫禁飲食，對(duì)診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。對(duì)胃腸道穿孔或腸梗阻等病人，及時(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。護(hù)理措施

（3）輸液或輸血

建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補(bǔ)液監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整輸液速度、量和種類。護(hù)理措施2．病情觀察

定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和尿量；觀察有無(wú)水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時(shí)液體出入量；定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化；動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果；觀察有無(wú)腹腔膿腫形成。護(hù)理措施3．治療配合

（1）抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。

（2）疼痛護(hù)理：診斷明確者可給予藥物止痛，對(duì)診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

（3）其他護(hù)理：做好高熱護(hù)理，口腔護(hù)理，生活護(hù)理等。護(hù)理措施4．心理護(hù)理注意觀察病人的心理及情緒變化，關(guān)心、體貼病人，有針對(duì)性地對(duì)病人及家屬做好解釋工作，消除或減輕病人焦慮情緒。及時(shí)向家屬或病人說(shuō)明病情變化及有關(guān)治療、護(hù)理措施的意義，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理工作。護(hù)理措施（二）手術(shù)后護(hù)理1．一般護(hù)理2．病情觀察3．治療配合4．健康指導(dǎo)護(hù)理措施1．一般護(hù)理1）平穩(wěn)后取半臥位2）術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在2～3日后，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。如無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。3）鼓勵(lì)病人及早翻身或下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。護(hù)理措施2．病情觀察①觀察生命體征變化。②注意腹部癥狀和體征。③觀察手術(shù)傷口的情況。④注意手術(shù)后有無(wú)腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施3．治療配合（1）用藥護(hù)理（2）腹腔引流護(hù)理（3）傷口護(hù)理

護(hù)理措施（1）用藥護(hù)理術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營(yíng)養(yǎng)維持，必要時(shí)輸全血或血漿，以補(bǔ)充機(jī)體代謝的需要。術(shù)后遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染。護(hù)理措施

（2）腹腔引流護(hù)理1）護(hù)理時(shí)應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，2）妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。3）準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。4）當(dāng)病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。

護(hù)理措施（3）傷口護(hù)理

預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時(shí)更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對(duì)腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。護(hù)理措施4．健康指導(dǎo)①向病人提供疾病的護(hù)理治療知識(shí)。②有消化系統(tǒng)疾病者及時(shí)治療。③指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，防止腸粘連。④進(jìn)食易消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)涼、過(guò)硬及辛辣食物，以防止在腸粘連的基礎(chǔ)上誘發(fā)腸梗阻。⑤如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診。第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理概念：腹部損傷是指腹壁和（或）腹腔內(nèi)臟器損傷。是常見的創(chuàng)傷性疾病。分類：1、腹部損傷按腹壁有無(wú)傷口可分為開放性和閉合性兩類；2、按損傷深度可分為單純腹壁損傷及合并腹腔內(nèi)臟器損傷。腹腔內(nèi)臟器損傷的病情常較復(fù)雜、嚴(yán)重，可危及生命，是臨床治療與護(hù)理工作的重點(diǎn)。分類護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、了解病人受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。2、了解受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的神志變化，有無(wú)腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；3、注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；4、了解既往病史、不良嗜好。如果傷者有意識(shí)障礙，可詢問現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。（二）身體狀況對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。1．單純腹壁損傷2．腹腔內(nèi)臟器損傷3．多發(fā)行損傷護(hù)理評(píng)估1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估2．腹腔內(nèi)臟器損傷

出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷護(hù)理評(píng)估

（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)望：休克：失血性觸：腹膜刺激征：輕，膽、胰重叩：移動(dòng)性濁音（+）聽：腸音活躍、正常、消失護(hù)理評(píng)估

（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為望：腹式呼吸減弱觸：板狀腹壓痛（+）反跳痛（+）叩：鼓調(diào)、移動(dòng)性濁音（+）、肝濁音界縮小輔助檢查（1）X—ray（2）穿刺液：混濁、食物殘?jiān)o(hù)理評(píng)估3．多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無(wú)合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時(shí)又對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．影像學(xué)檢查3．腹腔穿刺和腹腔灌洗4．腹腔鏡檢查

護(hù)理評(píng)估1．實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，提示有泌尿系損傷。護(hù)理評(píng)估2．影像學(xué)檢查X線立位腹平片見到膈下游離氣體，提示胃腸道破裂；B超檢查、CT檢查主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷。護(hù)理評(píng)估3．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是簡(jiǎn)便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右。通過(guò)觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標(biāo)本做細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)測(cè)定淀粉酶來(lái)分析受損臟器的情況。對(duì)疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。護(hù)理評(píng)估4．腹腔鏡檢查經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度，陽(yáng)性率達(dá)90％以上。護(hù)理評(píng)估四、護(hù)理要點(diǎn)

1、觀察護(hù)理病情觀察休息、體位選擇、禁搬動(dòng)禁食、胃腸減壓禁灌腸

2、術(shù)前護(hù)理（同腹膜炎）3、術(shù)后護(hù)理（同腹膜炎）胃腸減壓術(shù)護(hù)理【原理】【適應(yīng)證及作用】【胃腸減壓裝置】【護(hù)理要點(diǎn)】胃腸減壓術(shù)護(hù)理胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引的原理，通過(guò)置入胃腔內(nèi)或腸腔內(nèi)的引流管，將積聚于胃腸道內(nèi)的內(nèi)容物吸出，以降低胃腸道內(nèi)的壓力。原理1．腸梗阻病人，能減低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應(yīng)。2．胃腸道穿孔或破裂病人，可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進(jìn)展。3．胃腸道手術(shù)后病人，有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手術(shù)，可減輕手術(shù)中胃腸脹氣，有利于手術(shù)操作。5．腹腔手術(shù)后，可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。適應(yīng)證及作用胃腸減壓裝置（一）結(jié)構(gòu)（二）種類胃腸減壓裝置（一）結(jié)構(gòu)1．吸引導(dǎo)管：①胃管，長(zhǎng)125cm，有F12、14、16號(hào)橡膠管或硅膠管，頭端有5～6個(gè)側(cè)孔。使用時(shí)，將其頭端通過(guò)鼻腔插入胃腔內(nèi)以吸出胃內(nèi)液體和氣體。②米－阿氏管，管長(zhǎng)300cm，為F14、16、18號(hào)雙腔膠管。可置入小腸直接吸出腸內(nèi)積氣積液，主要用于腸梗阻。2．負(fù)壓產(chǎn)生裝置。3．液體收集瓶（袋）。胃腸減壓裝置（二）種類1．一次性負(fù)壓吸引器2．氣箱式胃腸減壓器3．自控式胃腸減壓器4．中心負(fù)壓吸引胃腸減壓裝置1．一次性負(fù)壓吸引器是目前最常用的胃腸減壓裝置（圖