兒科相關核心條款

兒科相關核心條款2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）【Ｃ】（患者知情同意與告知制度）1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。2．7．1．1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（醫(yī)務部統(tǒng)一受理）2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】（查對制度）1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。（應該知道門診、住院患者如何進行身份確認，工作中你是如何執(zhí)行的。）3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】（危急值報告制度）1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】（醫(yī)療不良事件與近似錯誤報告制度）1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）【Ｃ】（住院超30天病人的管理）1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。（會診制度和危重病人搶救制度，要注意會診人員資質。）2．有明確的會診時限規(guī)定。（普通會診48h內，急會診10min內）3．相關科室與人員均能知曉與遵循。4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）【Ｃ】1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。4．19．5．2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）【Ｃ】（輸血管理制度）1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。（輸血記錄）4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）【Ｃ】（輸血管理制度）1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）【Ｃ】1．有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢