住院病歷書寫指導(dǎo)規(guī)范

住院病歷書寫指導(dǎo)規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）

1.定義

住院病歷書寫是住院醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)重要的臨床

基本功，住院病歷書寫指導(dǎo),是指臨床指導(dǎo)醫(yī)師主動(dòng)地通過(guò)

定期審閱住院醫(yī)師書寫的住院病歷，評(píng)估其在病情信息收

集、診斷分析推理、治療方案決策以及病人管理過(guò)程等方

面的能力，提出改進(jìn)方法與學(xué)習(xí)思路，幫助住院醫(yī)師切實(shí)

提升住院病歷書寫水平；促進(jìn)住院醫(yī)師的文字應(yīng)用能力與

臨床思維決策能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。為更好地

幫助指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)識(shí)住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)的意義、內(nèi)涵與

方法，特制定以下規(guī)范。

2教學(xué)目的

通過(guò)開(kāi)展住院病歷書寫的審閱與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師

收集與歸納病情信息的能力，提煉重要體征與輔助檢查結(jié)

果的能力，分析臨床診斷與決策思路的能力、訓(xùn)練書面文

字應(yīng)用的能力，養(yǎng)成規(guī)范專業(yè)的住院病歷記錄習(xí)慣，從而

全面提升住院醫(yī)師在臨床診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全。

3.住院病歷書寫指導(dǎo)的組織安排

（1）住院病歷書寫指導(dǎo)醫(yī)師的要求：

1

1)熱愛(ài)醫(yī)療及教學(xué)工作，有良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，

耐心仔細(xì)、專業(yè)熟練；

2)近三年無(wú)不合格病歷記錄、無(wú)重大醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛；

3)應(yīng)為相關(guān)專業(yè)基地聘任的住院醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)師；

4)應(yīng)充分了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體要求、本專業(yè)培

訓(xùn)細(xì)則的要求和住院病歷書寫要求；

5)應(yīng)對(duì)住院病歷書寫指導(dǎo)的重要性有深刻認(rèn)識(shí)，主動(dòng)開(kāi)展

審閱與指導(dǎo)，并耐心引導(dǎo)住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)做好病歷文書書

寫的意義與方法。

（2）住院病歷書寫指導(dǎo)的教學(xué)管理

1)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要

求，明確本專業(yè)住院醫(yī)師住院病歷書寫的規(guī)范與要求，

參照本規(guī)范制定住院病歷書寫指導(dǎo)的總體教學(xué)計(jì)劃；

2)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)所帶教的每位住院醫(yī)師開(kāi)展住院病歷指導(dǎo)活

動(dòng)的住院病歷每月不得少于兩份。

3)各臨床輪轉(zhuǎn)科室需明確病歷書寫指導(dǎo)的教學(xué)計(jì)劃、住院

病歷書寫指導(dǎo)要求、指導(dǎo)醫(yī)師實(shí)施要求。

4)專業(yè)基地應(yīng)定期對(duì)住院醫(yī)生書寫的病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

（見(jiàn)附件1住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表），及時(shí)開(kāi)展分析

及反饋工作，提升病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量，保障

病歷書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；

2

5)專業(yè)基地教學(xué)小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量

進(jìn)行評(píng)價(jià)，培訓(xùn)基地職能部門通過(guò)院級(jí)督導(dǎo)，定期抽查，

進(jìn)行質(zhì)量控制，并給予反饋。

4.住院病歷書寫指導(dǎo)的準(zhǔn)備工作

（1）住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)的準(zhǔn)備

1）開(kāi)展指導(dǎo)的住院病歷遴選準(zhǔn)備工作：

1指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則要求的規(guī)定病種，挑選住院醫(yī)

師所書寫的住院病歷；

2所選的住院病歷可為出院病歷或在院病歷；

3所選的住院病歷的書寫形式不限（電子病歷或手寫病歷

均可）；

4所選住院病歷最好為該住院醫(yī)師全程主管病人的病歷；

5所選的病例具有較好的教學(xué)示范價(jià)值，能體現(xiàn)病歷書寫

與臨床思維相關(guān)聯(lián)的元素；

6住院醫(yī)師認(rèn)為需要指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)的病歷。

2）住院病歷書寫指導(dǎo)的教學(xué)模式和選擇原則：

根據(jù)所選病歷的病種、病歷的教學(xué)價(jià)值，結(jié)合住院醫(yī)

師的年資、醫(yī)療文書書寫能力及臨床思維等綜合能力，指

導(dǎo)醫(yī)師確定開(kāi)展住院病歷書寫指導(dǎo)的教學(xué)模式。住院病歷

書寫指導(dǎo)的教學(xué)模式可有以下兩種：

1一對(duì)一模式（一位指導(dǎo)醫(yī)師帶教一位住院醫(yī)師）：通過(guò)

指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師所寫病歷進(jìn)行審閱，與住院醫(yī)師一

3

對(duì)一講解，指出住院醫(yī)師在文書結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息

收集、分析推理、診療決策與病人管理等各個(gè)環(huán)節(jié)中的

優(yōu)點(diǎn)、問(wèn)題與不足，通過(guò)引導(dǎo)與互動(dòng)反饋，使住院醫(yī)師

明確支撐病歷文書背后的溝通能力與臨床思維內(nèi)涵。指

導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)關(guān)注住院病歷書寫中反映多方面臨床能力的個(gè)

性化問(wèn)題，并及時(shí)總結(jié)問(wèn)題的共性特征，提升指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)

與效率。該模式適用于各年資住院醫(yī)師，為病歷書寫指

導(dǎo)的常態(tài)化模式。

2一對(duì)多模式（一位指導(dǎo)醫(yī)師帶教多位住院醫(yī)師）：指導(dǎo)

醫(yī)師事先審閱住院醫(yī)師所寫病歷，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中反映

出的住院醫(yī)師臨床能力的共性問(wèn)題，提煉出具有較大的

教學(xué)價(jià)值的反饋要點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)師召集住院醫(yī)師一起，分

析病歷書寫過(guò)程中的文書結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、

分析推理、診療決策與病人管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題與不

足，引申出大部分住院醫(yī)師集中在臨床思維方面的共性

問(wèn)題，并予以討論互動(dòng)與分析指導(dǎo)。該模式適用于低年

資住院醫(yī)師，也可以與其他教學(xué)活動(dòng)，如臨床教學(xué)查房、

（教學(xué)）病例討論、床邊教學(xué)等融合開(kāi)展。

3）住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)地點(diǎn)的準(zhǔn)備：

1一對(duì)一模式可選擇任何適合單獨(dú)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的地點(diǎn)，

如示教室、醫(yī)生辦公室等；

2一對(duì)多模式可選擇在可以放映PPT或有黑/白板的示教室

4

開(kāi)展。

3無(wú)論哪種模式開(kāi)展教學(xué)，應(yīng)注意私密性，避免病人家屬

及其他無(wú)關(guān)人員圍觀旁聽(tīng)。

（2）住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)備：

1)指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作：

1指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視住院病歷書寫的指導(dǎo)，認(rèn)真審閱遴選的

住院病歷，并及時(shí)對(duì)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有教學(xué)價(jià)值的病

例，開(kāi)展病歷書寫指導(dǎo)；

2每次開(kāi)展住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)

住院醫(yī)師層級(jí)及所選病歷情況，明確本次指導(dǎo)的教學(xué)目

標(biāo)，并選擇合適的教學(xué)模式與方法。

3無(wú)論是出院病歷還是在院病歷，在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)前，指

導(dǎo)醫(yī)師需認(rèn)真審閱病歷,發(fā)現(xiàn)與總結(jié)住院醫(yī)師在病歷書寫

中存在的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)療文書評(píng)估住院醫(yī)師的臨床思維

等臨床綜合能力；

4指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)提前明確在此次教學(xué)指導(dǎo)過(guò)程中該病歷書寫

的重點(diǎn)、難點(diǎn)，準(zhǔn)備與住醫(yī)院醫(yī)師溝通或反饋的方式。

5指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)在開(kāi)展指導(dǎo)前挑選合適的時(shí)機(jī)，準(zhǔn)備充分的

交流時(shí)間，并了解住院醫(yī)師平時(shí)對(duì)病歷書寫工作完成情

況及以往書寫質(zhì)量的評(píng)價(jià)情況。

2)住院醫(yī)師的準(zhǔn)備工作：

1住院醫(yī)師可主動(dòng)挑選病歷交于指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，尤其

5

是在病歷書寫過(guò)程中，對(duì)文字表達(dá)、診斷分析或治療計(jì)

劃方面存在疑點(diǎn)、難點(diǎn)的病歷；

2住院醫(yī)師應(yīng)熟悉自己所寫的住院病歷，掌握病例信息，

根據(jù)該病例特點(diǎn)，完成相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)習(xí)準(zhǔn)備工作；

3采用一對(duì)多模式開(kāi)展指導(dǎo)前，參與教學(xué)活動(dòng)的每位住院

醫(yī)師應(yīng)做好各自參與的準(zhǔn)備，事先閱讀病歷，并熟悉病

例相關(guān)特點(diǎn)。

4準(zhǔn)備反思記錄本，以記錄指導(dǎo)老師提出的修改要求、學(xué)

習(xí)收獲與反思。

5.住院病歷書寫指導(dǎo)的實(shí)施

指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)病歷書寫指導(dǎo)的要求，開(kāi)展指導(dǎo)。在準(zhǔn)

備工作階段，已完成對(duì)住院醫(yī)師所寫病歷的審閱，對(duì)文書

結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、分析推理、診療決策與病人

管理等各個(gè)環(huán)節(jié)中的優(yōu)點(diǎn)、問(wèn)題與不足，有清晰的梳理。

（1）一對(duì)一模式：

1）教學(xué)活動(dòng)開(kāi)始前：指導(dǎo)醫(yī)師向住院醫(yī)師介紹此次病歷書

寫指導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)與要求。

2）教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中：

1住院醫(yī)師自我剖析：住院醫(yī)師指出自己在該份住院病歷

書寫中存在的問(wèn)題，包括對(duì)文字表達(dá)、診斷分析或治療

計(jì)劃方面存在的難點(diǎn)、疑點(diǎn)；

6

2指導(dǎo)醫(yī)師指出問(wèn)題：指導(dǎo)醫(yī)師從入院錄-首次病程錄-病

程錄（術(shù)后病程錄）-手術(shù)/操作記錄-出院錄-各類醫(yī)患

談話記錄等，按教學(xué)目標(biāo)要求逐一或選擇重點(diǎn)內(nèi)容向住

院醫(yī)師點(diǎn)出其在收集信息、提出問(wèn)題及診斷分析、做出

決策與計(jì)劃等病人管理過(guò)程中體現(xiàn)在病歷記錄上的問(wèn)題。

3住院醫(yī)師回答問(wèn)題：住院醫(yī)師解釋對(duì)上述問(wèn)題的理解，

提出自己的看法、思路與疑惑。

4師生互動(dòng)討論：指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師互動(dòng)交流，幫助住

院醫(yī)師分析病歷書寫中反映出來(lái)的問(wèn)題，在信息收集、

診斷分析與治療決策等方面原因所在，引導(dǎo)住院醫(yī)師運(yùn)

用合理的臨床思維方法來(lái)記錄病歷，將病歷記錄的過(guò)程

與臨床思維的路徑緊密結(jié)合。

5總結(jié)與反饋：住院醫(yī)師自我點(diǎn)評(píng)與反思，指導(dǎo)醫(yī)師反饋

總結(jié)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)與思路。

3)教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后：住院醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)醫(yī)師提出的意見(jiàn)與

建議，完成對(duì)在院病歷的書寫修改，總結(jié)心得要點(diǎn)并記

錄于病歷書寫反思本中。

（2）一對(duì)多模式

1）教學(xué)活動(dòng)開(kāi)始前：指導(dǎo)醫(yī)師向住院醫(yī)師介紹此次病歷書

寫指導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)與要求。

2）教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中：

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1病歷書寫者簡(jiǎn)述病例并提出問(wèn)題：書寫住院病歷的住院

醫(yī)師簡(jiǎn)要概述此病例的特點(diǎn)及病情演變發(fā)展過(guò)程，將指

導(dǎo)醫(yī)師定為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容部分的病歷以PPT形式或板書

形式進(jìn)行匯報(bào)或呈現(xiàn)。并指出自己在這部分內(nèi)容書寫中

的問(wèn)題，包括對(duì)文字表達(dá)、診斷分析或治療計(jì)劃方面存

在的難點(diǎn)、疑點(diǎn)；

2其他住院醫(yī)師補(bǔ)充提出問(wèn)題：其他住院醫(yī)師予以補(bǔ)充指

出重點(diǎn)部分的病歷在書寫中存在的問(wèn)題，尤其是診斷分

析與治療決策相關(guān)的缺陷，并提出自己的觀點(diǎn)。

3指導(dǎo)醫(yī)師講解：指導(dǎo)醫(yī)師歸類羅列住院醫(yī)師們指出的各

類問(wèn)題，結(jié)合此份病歷重點(diǎn)內(nèi)容部分，指出在書寫過(guò)程

中存在于分析評(píng)估推理、診療決策與病人管理等方面的

問(wèn)題與不足，指出大部分住院醫(yī)師體現(xiàn)在臨床思維方面

的共性問(wèn)題。

4師生互動(dòng)討論：指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師互動(dòng)交流，幫助住

院醫(yī)師分析病歷書寫中反映出來(lái)的共性問(wèn)題在信息收集、

診斷分析與治療決策等方面原因所在，引導(dǎo)住院醫(yī)師運(yùn)

用合理的臨床思維方法來(lái)記錄病歷，將病歷記錄的過(guò)程

與臨床思維能力緊密結(jié)合。

6總結(jié)與反饋：住院醫(yī)師自我點(diǎn)評(píng)與反思，指導(dǎo)醫(yī)師反饋

總結(jié)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)與思路。

3）教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后：

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住院醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)醫(yī)師提出的意見(jiàn)與建議，總結(jié)心得

要點(diǎn)并記錄于病歷書寫反思本。住院病歷書寫者同時(shí)完成

對(duì)在院病歷的書寫修改。

（3）住院病歷書寫指導(dǎo)實(shí)施的注意事項(xiàng)

1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)積極運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)模式，善于發(fā)揮引導(dǎo)作

用，鼓勵(lì)住院醫(yī)師充分表述自己的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，注意培養(yǎng)

住院醫(yī)師的批判性思維與反思習(xí)慣；

2）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)住院醫(yī)師通過(guò)病歷書寫反映的問(wèn)題，查

找問(wèn)題背后存在的原因。如醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，疾病認(rèn)知不足

反映的是住院醫(yī)師知識(shí)層面的問(wèn)題；采集病史能力和概括

問(wèn)題能力不足，缺乏推理規(guī)則，并存在認(rèn)知偏差反映了住

院醫(yī)師技能層面的問(wèn)題；復(fù)制黏貼拷貝、缺乏責(zé)任意識(shí)、

縱容認(rèn)知偏差等則是反映了住院醫(yī)師態(tài)度層面的問(wèn)題。指

導(dǎo)醫(yī)師要一一加以引導(dǎo)。

3)指導(dǎo)醫(yī)師必須重視反饋與總結(jié)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行充分的

評(píng)估和反饋，從而達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際、加深理解的教學(xué)效

果。

4）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)注意在下一次指導(dǎo)該住院醫(yī)師病歷書寫時(shí)，

檢驗(yàn)前一次指導(dǎo)的效果。

5）對(duì)于出院病歷，不可在原病歷上作任何形式的修改。指

導(dǎo)醫(yī)師若有要求，可以選擇病歷的某一部分，如首次病程

9

錄等，作為課后作業(yè)布置給住院醫(yī)師，并要求住院醫(yī)師手

寫一份上交，由指導(dǎo)醫(yī)師批改。

6.相關(guān)問(wèn)題的解答

（1）住院病歷書寫指導(dǎo)與病案管理部門病案質(zhì)量控制是

否一致？

答：住院病歷書寫指導(dǎo)與病案管理部門（如病案室）病

案質(zhì)量控制最終目的都是為了提升醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全。

但住院病歷書寫指導(dǎo)更側(cè)重于通過(guò)住院醫(yī)師病歷書寫所存

在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在信息收集、分析評(píng)估推理、診

療決策與病人管理過(guò)程中的不足，讓住院醫(yī)師了解病歷文

書書寫背后反映的是各種臨床能力，從而促進(jìn)住院醫(yī)師加

強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高住院醫(yī)師的信息采集能力、溝

通能力、臨床思維與決策能力的自我修煉。

（2）住院病歷書寫指導(dǎo)是否需要對(duì)整份病歷進(jìn)行指導(dǎo)？

答：指導(dǎo)醫(yī)師可以根據(jù)教學(xué)目標(biāo)確定教學(xué)內(nèi)容，可以選

擇整份病歷作指導(dǎo)，也可以選擇病歷中的重要部分，尤其

要重視首次病程錄書寫的指導(dǎo)。一對(duì)多模式建議選擇病歷

中的重要部分對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展指導(dǎo)教學(xué)。

（3）住院病歷書寫指導(dǎo)是否可以融入其他教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)

行指導(dǎo)？

答：建議住院病歷書寫指導(dǎo)一對(duì)一模式可以單獨(dú)作為

一項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展。而在一對(duì)多模式中，可將住院病歷書

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寫指導(dǎo)與其他教學(xué)活動(dòng)，如在臨床教學(xué)查房、（教學(xué)）病

例討論、床邊教學(xué)等教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，就病歷書寫的共性

問(wèn)題與病人信息收集、臨床思維、分析推理、診療決策與

病人管理等教學(xué)中涉及到的各個(gè)討論互動(dòng)環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，

并予以互動(dòng)討論與分析指導(dǎo)。

本“規(guī)范”為各住培專業(yè)基地的住院病歷書寫指導(dǎo)提出

參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同專業(yè)病歷書寫要求的教學(xué)細(xì)節(jié)，各基

地可以根據(jù)自身的特點(diǎn)、條件適度調(diào)整，但不能偏離基本

要求的框架。

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附件1：住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表

病人姓名病案號(hào)評(píng)價(jià)日期

住院醫(yī)師病歷類型□在院病歷□出院病歷

欄目評(píng)估項(xiàng)目存在問(wèn)題

一般項(xiàng)目完整準(zhǔn)確

主訴簡(jiǎn)明、扼要，反映就診目的

現(xiàn)病史起病時(shí)間、誘因、癥狀、具有鑒別診

斷意義的陰性癥狀描述清晰，診治經(jīng)

過(guò)簡(jiǎn)明扼要

入院記錄

既往史等完整無(wú)遺漏

體格檢查完整，陽(yáng)性體征準(zhǔn)確，有鑒別意義的

陰性體征無(wú)遺漏，專科檢查詳細(xì)

輔助檢查清晰有條理

診斷主要診斷、次要診斷完整規(guī)范

病例特點(diǎn)有歸納，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要

首次病程

擬診討論結(jié)合病人，分析有條理，思路清晰

記錄

診療計(jì)劃具體，簡(jiǎn)明，合理，個(gè)性化

準(zhǔn)確反映病情變化及診治過(guò)程，有病情分析

重要輔助檢查結(jié)果有記錄及分析

重要醫(yī)囑更改記錄及時(shí)，理由充分

病程記錄

上級(jí)醫(yī)師查房條理清楚、重點(diǎn)突出

手術(shù)、操作、搶救記錄及時(shí)完整

交接班、?？频扔涗浖皶r(shí)符合要求

會(huì)診單填寫完整，會(huì)診目的明確

其他醫(yī)療

操作、手術(shù)等知情同意書填寫準(zhǔn)確，簽字完整

文書

傳染病、院感等報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)，無(wú)漏報(bào)

出院記錄入院情況簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出

（出院病診療經(jīng)過(guò)有歸納，思路條理清晰

歷需評(píng)出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查、存在問(wèn)

估）題等記錄清晰完整

出院診斷完整規(guī)范

出院醫(yī)囑具體全面（包含生活指導(dǎo)，藥物及非

藥物治療，復(fù)診時(shí)間等）

1、未按要求及時(shí)完成病歷□

2、病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象（針對(duì)電子病歷）□

一票3、醫(yī)療文書未簽名□

否決項(xiàng)4、嚴(yán)重缺項(xiàng)（如缺知情同意書、手術(shù)記錄等）□

5、嚴(yán)重錯(cuò)誤（如病案號(hào)不符、病變部位左右描述□

錯(cuò)誤、重要醫(yī)囑更改描述錯(cuò)誤等）

病歷中反醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)有待提高□

映出住院?jiǎn)栐\查體等基本技能有待提高□

醫(yī)生存在分析推理能力有待提高□

的問(wèn)題臨床決策能力有待提高□

責(zé)任態(tài)度方面存在問(wèn)題□

病歷整體評(píng)價(jià)□優(yōu)秀□良好□基本合格□不合格

評(píng)價(jià)醫(yī)師評(píng)價(jià)日期年月日

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住院病歷書寫指導(dǎo)規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）

1.定義

住院病歷書寫是住院醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)重要的臨床

基本功，住院病歷書寫指導(dǎo),是指臨床指導(dǎo)醫(yī)師主動(dòng)地通過(guò)

定期審閱住院醫(yī)師書寫的住院病歷，評(píng)估其在病情信息收

集、診斷分析推理、治療方案決策以及病人管理過(guò)程等方

面的能力，提出改進(jìn)方法與學(xué)習(xí)思路，幫助住院醫(yī)師切實(shí)

提升住院病歷書寫水平；促進(jìn)住院醫(yī)師的文字應(yīng)用能力與

臨床思維決策能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。為更好地

幫助指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)識(shí)住院病歷書寫指導(dǎo)教學(xué)的意義、內(nèi)涵與

方法，特制定以下規(guī)范。

2教學(xué)目的

通過(guò)開(kāi)展住院病歷書寫的審閱與指導(dǎo)，培養(yǎng)住院醫(yī)師

收集與歸納病情信息的能力，提煉重要體征與輔助檢查結(jié)

果的能力，分析臨床診斷與決策思路的能力、訓(xùn)練書面文

字應(yīng)用的能力，養(yǎng)成規(guī)范專業(yè)的住院病歷記錄習(xí)慣，從而

全面提升住院醫(yī)師在臨床診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與病人

安全。

3.住院病歷書寫指導(dǎo)的組織安排

（1）住院病歷書寫指導(dǎo)醫(yī)師的要求：

1

1)熱愛(ài)醫(yī)療及教學(xué)工作，有良好的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，

耐心仔細(xì)、專業(yè)熟練；

2)近三年無(wú)不合格病歷記錄、無(wú)重大醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛；

3)應(yīng)為相關(guān)專業(yè)基地聘任的住院醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)師；

4)應(yīng)充分了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體要求、本專業(yè)培

訓(xùn)細(xì)則的要求和住院病歷書寫要求；

5)應(yīng)對(duì)住院病歷書寫指導(dǎo)的重要性有深刻認(rèn)識(shí)，主動(dòng)開(kāi)展

審閱與指導(dǎo)，并