急性腹痛的診斷、處理及危重征象的識別

由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理2024/11/101病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征診斷？2024/11/102病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱診斷？2024/11/103女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個，RBC10-20個病例3診斷？2024/11/104病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現劍下疼痛，2-3h后轉移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）診斷？2024/11/105概述急性腹痛指發(fā)生于1周內，由各種原因引起腹腔內、外臟器病變而導致的腹部疼痛起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學科疾病及會診常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽誤病情、人財浪費2024/11/106急性腹痛常見腹部原因感染/炎癥穿孔/破裂梗阻/扭轉胃腸道疾病急性胃（腸）炎、急性出血壞死性腸炎、結腸憩室炎、Meckel憩室炎、炎癥性腸病、急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結炎消化性潰瘍穿孔、胃癌穿孔、急性腸穿孔急性腸梗阻、急性胃扭轉肝臟、膽道、胰腺、脾臟疾病急性肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、胰腺膿腫肝臟破裂/出血、脾臟破裂/出血膽道蛔蟲癥、膽石絞痛、急性膽囊扭轉、急性脾扭轉泌尿系統(tǒng)疾病急性腎盂腎炎腎、輸尿管結石婦產科疾病急性輸卵管炎、輸卵管積膿、子宮內膜炎異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、子宮破裂卵巢扭轉、妊娠子宮扭轉腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原發(fā)、繼發(fā)）、急性盆腔炎腹部血管病變腸系膜動脈急性阻塞、腸系膜動脈粥樣硬化、腸系膜靜脈血栓形成、急性門靜脈血栓形成、急性肝靜脈血栓形成、脾梗塞、腎梗塞、腹主動脈瘤、夾層動脈瘤2024/11/107急性腹痛常見腹部外原因胸部疾病肋間神經痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下葉肺炎、氣胸、肺梗死血液系統(tǒng)疾病急性溶血、鐮狀細胞危象、急性白血病神經系統(tǒng)疾病帶狀皰疹、脊髓癆、神經根壓迫、腹型癲癇代謝障礙疾病糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、Addison病危象、尿毒癥、急性血卟啉病、原發(fā)性高脂血癥、低鈣血癥與低鈉血癥變態(tài)反應及結締組織病腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、結締組織病藥物相關性疾病鉛中毒、鉈中毒、麻醉藥物戒斷2024/11/108診斷要點完備的病史采集仔細的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動態(tài)觀察2024/11/109病史采集年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經史（女）既往史和起病誘因癥狀發(fā)生的時間順序腹痛的部位腹痛的性質與強度加重或減輕的因素伴隨癥狀2024/11/1010體格檢查最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象注意病人姿勢、表情注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊觸診應著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動性濁音、肝濁音界的改變聽診腸鳴音的活躍/亢進、減弱/消失，有無振水音等必要時，行直腸指檢2024/11/1011高危征象（1）體溫體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機體反應能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出現提示病情危重由于腹部嚴重損傷、劇烈腹痛、腹內出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調、腹內感染和毒素吸收中毒等原因都可導致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應仔細、動態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現愈早，預后愈好2024/11/1012高危征象（2）腹膜炎的征象外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志體檢可以發(fā)現患者腹式呼吸減弱或消失，出現壓痛、反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81％，特異性為50％;對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％2024/11/1013高危征象（3）腹脹

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起2024/11/1014輔助檢查三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內鏡、腹腔鏡等2024/11/1015診斷思路定性診斷是內科還是外科疾病引起的急性腹痛？定位診斷是哪個臟器病變引起的急性腹痛？定因診斷是哪種病理生理機制引起的急性腹痛？2024/11/1016定性診斷

臨床表現內科急性腹痛外科急性腹痛起病情況不定急驟前驅癥狀有一般無腹痛由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而不固定由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫全身中毒反應先于腹痛出現后于腹痛出現腹膜刺激征壓痛±＋反跳痛－＋肌緊張±＋腹膜刺激征演變片斷、減輕或消失持續(xù)、進展其他部位體征常有無2024/11/1017部位腹內病變腹外病變右上腹肝臟：肝膿腫破裂、肝癌破裂等膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎和膽管炎、膽石絞痛、膽囊扭轉結腸肝曲：結腸癌梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭轉結腸脾曲：結腸癌梗阻，結腸脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋間神經痛右下腹闌尾：急性闌尾炎回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩病卵巢、輸卵管：右側卵巢囊腫扭轉、右側卵巢破裂、右側輸卵管炎腎臟、輸尿管：右側腎結石、輸尿管結石、右側腎盂腎炎脊柱病變（脊髓癆、椎間盤突出、胸腰椎壓縮性骨折等）、右側骶髂關節(jié)積膿、帶狀皰疹等左下腹結腸：急性乙狀結腸憩室炎、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝、潰瘍性結腸炎卵巢、輸卵管：左側卵巢囊腫扭轉、左側卵巢破裂、左側輸卵管炎腎臟、輸尿管：左側腎結石、左輸尿管結石、右側腎盂腎炎左側骶髂關節(jié)積膿等上中腹胃十二指腸：急性胃腸炎、急性胃擴張、急性胃扭轉、消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血壞死性小腸炎、腸系膜：腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓形成、急性腸系膜淋巴結炎腹主動脈和門靜脈：腹主動脈瘤、夾層動脈瘤、急性門靜脈或肝靜脈血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉、痛經彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、腸缺血性病變大網膜：大網膜扭轉鉛或鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經性腹痛等定位診斷2024/11/1018定因診斷

感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍；嚴重時出現感染中毒性休克表現；體溫升高，脈搏加快，白細胞總數和中性粒細胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細胞計數高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立2024/11/1019梗阻/扭轉：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現。嚴重者可出現中毒癥狀和中毒性休克。結合病史和各種化驗超聲X線和CT檢查可做出診斷血管病變：患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現中毒性休克等表現。CTA、選擇性腸系膜動脈造影等有助于診斷2024/11/1020診斷時應注意的原則關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現2024/11/1021高危人群（1）老年患者對疼痛敏感性低，反應差容易發(fā)生心臟、血管相關的疾病基礎疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆妊娠期患者與妊娠有關：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等與妊娠無關：癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化2024/11/1022高危人群（2）免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產生致命性胰腺炎2024/11/1023病例1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征2024/11/1024輔助檢查肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未見異常2024/11/1025診斷思路定性：腹痛輕重反復，腹部輕壓痛，血象正常--內科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常—腹外疾??？結合老年患者，有高血壓基礎病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌酶譜CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死2024/11/1026診斷時應注意的原則關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥2024/11/1027高危疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血）2024/11/1028病例2男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱2024/11/1029輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片腸管明顯擴張，未見氣液平心電圖左室高電壓，T波變化2024/11/1030診斷思路定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內科？外科？定位：中上腹—胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴重，“癥征不符”—腹部血管性疾?。拷Y合老年患者，有高血壓基礎病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎上，需排除腹部血管疾病2024/11/1031CTA診斷：降主動脈夾層動脈瘤2024/11/1032診斷時應注意的原則關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現的癥狀和體征2024/11/1033女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個，RBC10-20個病例3初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細菌性痢疾可能）2024/11/1034予以補液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解CT示小腸擴張，積液、腸系膜動脈栓塞轉入外科，急癥剖腹探查術術中所見：大網膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結腸腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現是應激、感染的結果！2024/11/1035

診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐診斷思維缺陷：經RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？-內科慣性思維（×）糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？-不能一元論解釋（×）2024/11/1036動態(tài)觀察對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動態(tài)觀察，進一步搜集診斷資料觀察期間給予適當治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理通過觀察和治療，有些病例可能得到緩解；有些病例往往隨著時間推移，病變進展，癥狀和體征變得明顯或典型可反復多次實驗室、X線、超聲等檢查的發(fā)現和必要時再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正2024/11/1037病例4男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現劍下疼痛，2-3h后轉移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）初步診斷：急性闌尾炎2024/11/1038抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術”，術中闌尾炎癥不明顯術后第3天，患者再次出現腹痛，同時出現腹瀉，大便檢查有紅細胞、白細胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調整腸道菌群治療，腹瀉好轉，但大便仍有紅細胞、白細胞CT示小腸擴張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉腹痛3周后2024/11/1039診斷：過敏性紫癜2024/11/1040急性腹痛的處理（1）對于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時建立靜脈通道，快速補充血容量，在快速糾正休克的同時，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術治療，應急診手術，控制出血，解除梗阻，引流膿液等2024/11/1041急性腹痛的處理（2）對于病情較重，但暫難明確診斷的患者--“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質、部位及腹部體征動態(tài)變化的同時，可先行全身支持和對癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進行抗感染治療，可經驗性地選用針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應用瀉劑對彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進行止痛時可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年