醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危急重癥患者的觀察及護(hù)理》

14－1危急重癥患者的觀察及護(hù)理

14－2急危重癥通常是是指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越嚴(yán)重（兩個(gè)以上稱多臟器功能衰竭“，而最嚴(yán)重的情況莫過于心跳驟停。)六衰：腦衰竭、各種休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭。14－3急危重癥有生命危險(xiǎn)的五種表現(xiàn):1、窒息及呼吸困難（胸部穿通傷、氣胸、上呼吸道梗阻等）2、大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性失血量大于800ml）3、心悸或者昏迷4、正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8-10分鐘）14－4護(hù)理人員應(yīng)具備的條件去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)一絲不茍、高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察能力

-做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄14－5病情觀察的內(nèi)容生命“八征”的觀察、重點(diǎn)體格檢查來快速識(shí)別病人是否屬于危急重癥

1、體溫（T）正常體溫為36-37.3℃，體溫高于37.5℃為發(fā)熱、體溫低于35℃為低體溫2、脈搏（P)正常的脈搏為60-100次/分14－6病情觀察的內(nèi)容3、呼吸（R)根據(jù)高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)》里面給出的正常人每分鐘呼吸的正常值是這樣的：新生兒40～45次，1歲以下30～40次，2～3歲25～30次，4～7歲20～25次，8～14歲18～20次，成人為16～20次。

14－7病情觀察的內(nèi)容4、血壓的觀察（BP）正常血壓90-140/60-90mmHg14－8病情觀察的內(nèi)容5、意識(shí)狀態(tài)的觀察（C)意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)

-意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)（1）嗜睡(somnolence)持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡。（2）意識(shí)模糊(confusion)定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂等（3）昏睡(stupor)持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)刺激可被喚醒，回答問題答非所問，而且很快入睡。（4）昏迷(coma):淺昏迷、深昏迷14－9病情觀察的內(nèi)容淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷:意識(shí)完全喪失，對強(qiáng)刺激無反應(yīng)。對于外科患者來說：如果患者煩躁、緊張不安、往往提示休克早期表現(xiàn)，而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。14－10病情觀察的內(nèi)容6、瞳孔的觀察

(A)正常的瞳孔呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對稱，在自然光線下為2-5mm,對光反應(yīng)靈敏。

-靈敏、遲鈍、消失

-小于2mm為瞳孔縮小

-大于5mm為瞳孔散大14－11病情觀察的內(nèi)容7、尿量(U)正常每日尿量正常小時(shí)尿量大于30ML如果每小時(shí)尿量小于25ML稱為尿少，少于5ml稱為尿。14－12病情觀察的內(nèi)容8、皮膚粘膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克，皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致。皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC14－13危急重癥最基本的五項(xiàng)急救首要措施1、體位：仰臥位、側(cè)臥位或端坐位2、開放氣道：保持呼吸道通暢3、有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩4、建立靜脈通道：應(yīng)通?？煽?、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡

14－14廣義A、B、C、D“萬用”搶救流程廣義A、B、C、D“萬用”搶救流程：A:判斷+氣道：快速判斷，開放氣道B：呼吸：給氧+人工呼吸或機(jī)械呼吸C：循環(huán)：心臟+血管+血液D：評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測14－15搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理搶救設(shè)備管理

-搶救室

-搶救床

-搶救車

各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物

-急救器械14－16常用急救藥品類別常用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺利尿藥速尿強(qiáng)心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品14－17危重患者的護(hù)理急危重患者的護(hù)理特點(diǎn)：

1、病情危重、復(fù)雜、病情變化快。2、各種侵入性操作多。3、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置導(dǎo)管多。4、營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下14－18一、危重患者的護(hù)理常見的護(hù)理并發(fā)癥：1、壓瘡2、墜床3、化學(xué)性滲漏4、凍死、燙傷5、跌傷6、角膜干燥潰瘍7、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足7、非計(jì)劃性拔管14－19危重患者的安全管理一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理安全

1、昏迷、癱瘓等病人防止溫度傷害并保持肢體功能位置。

2、臥位舒適，防止壓瘡，約束用具使用妥當(dāng)，防止墜床。

3、重癥肌無力、鼻飼營養(yǎng)等病人存在誤吸危險(xiǎn)的患者床邊備吸痰器。

14－20危重患者的安全管理二、危重病人監(jiān)護(hù)安全

1、監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、校驗(yàn)，呈備用狀態(tài)。

2、及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警信息，不延誤病情判斷。

3、定時(shí)檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的管道，防止脫落、受壓。

4、搶救儀器如：呼吸機(jī)使用過程中旁邊備呼吸氣囊，三腔二囊導(dǎo)管使用中旁邊備剪刀。

14－21危重患者的安全管理三、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全

1、嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評估，對轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測，并與轉(zhuǎn)運(yùn)科室取得聯(lián)系，做好迎接病人的準(zhǔn)備。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)中使用流動(dòng)監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，尤其在搬運(yùn)前后注意觀察血壓波動(dòng)情況。

4、根據(jù)病人需用準(zhǔn)備各種搶救藥物、搶救器械。

14－22危重患者的安全管理四、危重病人治療安全

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識(shí)障礙情況下加強(qiáng)查對。

2、特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時(shí)嚴(yán)格按要求使用，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。

3、快速大量輸血時(shí)，嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對病人的損害。

4、確保病人各輸液管道及引流管道的通暢，尤其靜脈輸注的通暢。

5、口頭搶救醫(yī)囑必須復(fù)述后方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

14－23危重患者的安全管理五、危重病人搶救安全

1、由護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮搶救工作。護(hù)士長不在時(shí)，由值班醫(yī)生和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。有疑難問題，立即向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。

2、搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標(biāo)簽醒目，清點(diǎn)取用方便。用后及時(shí)補(bǔ)充，每班交