醫(yī)院培訓(xùn)課件：《胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理》

胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容3.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS2002）2.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）：

是指經(jīng)口、腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為病人提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。Reference:2002ASPEN營(yíng)養(yǎng)支持的選擇概念：指經(jīng)胃腸道包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)癥：凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。ａ吞咽和咀嚼困難;

ｂ無進(jìn)食能力;

ｃ消化道疾病穩(wěn)定期；

ｄ高分解代謝狀態(tài)；

ｅ慢性消耗性疾病禁忌癥：ａ腸梗阻ｂ消化道活動(dòng)性出血ｃ腹腔或腸道感染ｄ嚴(yán)重腹瀉或吸收不良ｅ休克腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篇分類名稱特點(diǎn)要素膳百普力、百普素?zé)o需消化，易吸收無渣使用于胃腸道功能低下非要素膳能全力、安素用于胃腸功能較好優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件等彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不足特殊膳糖尿病用膳食：瑞代免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生理優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱、方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的其他優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式按時(shí)分次給予間隙重力滴注持續(xù)經(jīng)泵輸注01營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理預(yù)防誤吸04提高胃腸道耐受性05并發(fā)癥的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理0203喂養(yǎng)管的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理嚴(yán)格無菌操作現(xiàn)用現(xiàn)配24小時(shí)用完低溫保存（4℃）喂養(yǎng)管的護(hù)理每日更換輸注管或泵管沖洗在每次喂養(yǎng)前后均要用30-50毫升的溫水或鹽水沖洗管道堵管的預(yù)防持續(xù)滴注時(shí)每4小時(shí)沖管一次堵管的處理溫開水壓力沖洗4%碳酸氫鈉沖洗尿激酶溶液沖洗重新置管提高胃腸道耐受性加強(qiáng)觀察輸注環(huán)節(jié)控制小劑量、低濃度、低速度、溫度適宜患者主訴、選擇合適營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)防誤吸妥善固定喂養(yǎng)管半臥位(30°~45°)評(píng)估胃內(nèi)殘余量并發(fā)癥的護(hù)理黏膜皮膚損傷腹瀉感染急性腹膜炎急性腹膜炎吸入性肺炎高血糖或低血糖腹瀉處理推薦意見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液恒定溫度盡量避免食物中含短鏈碳水化合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時(shí)，盡早查明原因，盡早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理腹瀉處理推薦意見遵循濃度由低到高，容量從少到多，速度由慢到快在配置使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，注意無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)篇概念：指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5~7日且胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持。ａ不能經(jīng)胃腸道攝食者；ｂ消化道需要休息或消化不良者；ｃ高分解代謝狀態(tài)；ｄ需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者。禁忌癥：ａ嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)ｂ凝血功能障礙ｃ休克腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑1.經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持：

適用于<2周、低濃度、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的病人。2.經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持：

適用于PN時(shí)間>10天、營(yíng)養(yǎng)素需要量較多及營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高的病人。腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注方式１全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：卡文２單瓶：由于各營(yíng)養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營(yíng)養(yǎng)素的有效利用。若單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑可因單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負(fù)荷甚至并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥如高糖或高脂血癥。01合理輸注02并發(fā)癥的護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理合理輸注輸入速度由慢到快，營(yíng)養(yǎng)液濃度由低至高、連續(xù)、在24小時(shí)內(nèi)輸完。若暫時(shí)不用者，保存于4℃冰箱內(nèi)，輸注前0.5～1小時(shí)取出在室溫下復(fù)溫后再輸注缺水者先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液電解質(zhì)紊亂者先糾正并發(fā)癥的護(hù)理掌握靜脈導(dǎo)管留置術(shù)，遵循靜脈治療臨床實(shí)踐指南規(guī)范。妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，注意查看體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，確保輸注裝置、接頭緊密連接。氣胸、胸導(dǎo)管或血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管位移等。置管相關(guān)的并發(fā)癥并發(fā)癥的護(hù)理導(dǎo)管性膿毒癥輸入液污染、插管處皮膚感染、其他感染部位病原菌經(jīng)血行植于導(dǎo)管。導(dǎo)管：24h后消毒皮膚，更換透明敷貼并標(biāo)注時(shí)間，每周更換2次，局部有異常時(shí)及時(shí)消毒和更換敷貼。防止管腔堵塞：避免導(dǎo)管扭曲擠壓，輸注結(jié)束時(shí)用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。嚴(yán)密觀察：懷疑有相關(guān)感染者，因做細(xì)菌培養(yǎng)，更換輸液袋、輸液管，必要時(shí)拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管端送培養(yǎng)。規(guī)范配置和使用：無菌技術(shù)、均勻混合、配伍禁忌、現(xiàn)用現(xiàn)配、不加藥物。1.1同糖血癥PN時(shí)由于輸入大量的葡萄糖,機(jī)體不能及時(shí)利用,使血糖水平聚增;或是老年患者對(duì)葡萄糖的耐受能力減退,都可能發(fā)生高糖血癥,高血糖常導(dǎo)致滲透性利尿,糖尿,發(fā)生高滲性脫水,處理不及時(shí)可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷。2.2低糖血癥常見的原因是胰島素輸入過量,或突然停止輸注高濃度的葡萄糖液,而胰島素的作用繼續(xù)存在,體內(nèi)血胰島素仍處于高水平狀態(tài),此時(shí)易發(fā)生低血糖?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸、出汗、緊張不安、嗜睡,甚至休克,血糖濃度降至2.8mmol/L以下。糖代謝紊亂并發(fā)癥的護(hù)理臨床?？芅RS2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（%）普外99.712.429.0呼吸95.020.537.9消化95.827.246.8腎內(nèi)95.130.043.0神經(jīng)86.711.337.8總計(jì)/平均95.718.738.6國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006,14:263

營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功能完整性下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)住院病死率增加醫(yī)療費(fèi)用支出增加存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？如何更能早的得知并干預(yù)？晚了??！營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002在國(guó)際的應(yīng)用2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)表明，《NRS2002》在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，《NRS2002》被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。

NRS2002在中國(guó)的應(yīng)用2004年，陳偉等進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持是可行的。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了中國(guó)首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國(guó)住院患者。NRS2002的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。

簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。是未來臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。不足：

患者臥床無法測(cè)量體重有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重意識(shí)不清無法回答評(píng)估者的問題NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查綜合評(píng)分+年齡原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體重變化一周飲