呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6

1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Ventilator-AssociatedPneumonia肺炎的類型類型

社區(qū)獲得性(CAP)

醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎(亦見于CAP)3.其它：如重?；颊叻窝讬C(jī)械通氣至少48小時或人工氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎主要是細(xì)菌性肺炎定義：4流行病學(xué)：發(fā)生率9.3%（842/9080）各種研究有一定差異：9～24%每插管1天，發(fā)生幾率增加1-3%病死率：33~70%5流行病學(xué)：平均住院費(fèi)用：增加$40,000USD$104983±91080vs.$63689±75030平均住院天數(shù)：增加11.5天

25.5±22.8daysvs.14.0±14.6days平均機(jī)械通氣時間：增加9.6天14.3±15.5daysvs.4.7±7.0days平均ICU住院日：延長6.1天11.7±11.0daysvs.5.6±6.1days6危險因素：宿主因素：老年嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病免疫抑制營養(yǎng)不良7危險因素：藥物因素：既往抗生素使用、制酸藥物、糖皮質(zhì)激素促發(fā)吸入和返流的因素氣管插管、留置胃管、仰臥位機(jī)械通氣時間的延長受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員的手的接觸8危險因素：呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損氣管插管外科手術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷昏迷疼痛損害咳嗽反應(yīng)限制病人活動9呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險因素變量 調(diào)整后的OR95%的可信區(qū)間p值年齡（每1歲）增長 1.01 1.00-1.03 0.381免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047發(fā)病前的生活方式積分 1.18 0.91-1.54 0.526（增加1分）癌癥 2.56 1.51-4.36 0.076開始或更改抗生素治療方案*1.27 0.096-1.69 0.394不充分的抗菌治療** 3.28 2.12-5.06 0.006 *支氣管肺泡小灌洗(BAL)后**支氣管肺泡小灌洗液培養(yǎng)出對所用抗生素耐藥的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險因素變量高危情況之種類相關(guān)OR值95%可信區(qū)間P值變量高危情況之種類相關(guān)OR值95%可信區(qū)間P值潛在疾病 UF/RF 8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭 是11.944.75-300.0065惡化休克 存在2.831.41-6.780.016抗生素治療 不恰當(dāng)5.812.70-12.480.02ICU 非心臟手術(shù)3.361.70-6.710.06UF=最終結(jié)局為死亡的潛在疾病；RF=迅速引起死亡的潛在疾??；AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.111、呼吸道和全身防御機(jī)能受損；2、口咽部定植菌的誤吸；3、胃十二指腸定植菌逆行和移位；4、吸入帶菌的氣溶膠；5、細(xì)菌生物被膜；6、其他：醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機(jī)管道；發(fā)病機(jī)制：12口咽部或胃內(nèi)菌叢的寄殖并吸入到無菌的肺中敗血癥經(jīng)血源播散至肺霧化液被細(xì)菌污染后吸入到肺胃腸道細(xì)菌的移位感染途徑：13表1：痰、手、冷凝水、加溫器、Y型接頭病原菌檢出情況14表2：各部位細(xì)菌培養(yǎng)與痰培養(yǎng)符合情況15致病菌：早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣時間<4ｄ)肺炎鏈球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌（MSSA）、腸球菌非昏迷病人：MSSA多見GCS評分<8分：金黃色葡萄球菌感染率>50%先前未用抗生素的早發(fā)性VAP病原菌類似于社區(qū)獲得性肺炎一般不會發(fā)生MSRA感染16致病菌：遲發(fā)性VAP銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌及MSRA為主多數(shù)表現(xiàn)為多重耐藥性嗜肺軍團(tuán)菌性VAP少見主要因水源污染引起VAP病人標(biāo)本分離到厭氧菌的比例1.1%~3.5%17致病菌—宣武醫(yī)院30例革藍(lán)陰性桿菌占84.2%銅綠假單胞菌占50%鮑曼不動桿菌占18.8%陰溝腸桿菌和魯氏不動桿菌各占9.4%肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌及鯰魚愛德華菌分別占3.1%

革藍(lán)陽性球菌占5.3%以金黃色葡萄球菌為主真菌占10.5%均是在原有病原體感染的基礎(chǔ)上合并發(fā)生

18表3：54例VAP病原體分布（上海中山醫(yī)院）病原體早發(fā)性（N=13）晚發(fā)性（N=4）總計株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%鏈球菌73522.899.9流感嗜血桿菌3150033.3金葡菌42034.277.7肺炎克雷白桿菌151014.11112.1銅綠假單胞菌2101723.91920.9大腸桿菌1534.244.4陰溝腸桿菌001318.31314.3不動桿菌001318.31314.3其他1589.0910.1合計20100711009110019表4：COPD患者VAP病原菌分布情況菌名株數(shù)百分率/%銅綠假單胞菌2123.9其他假單胞菌屬90.2肺炎克雷伯菌1011.4其他克雷伯菌屬33.4不動桿菌屬78.0變形桿菌屬44.5陰溝腸桿菌33.4產(chǎn)氣腸桿菌78.0

枸櫞酸桿菌22.3沙雷菌屬22.3大腸埃希菌89.1摩根菌屬22.3肺炎鏈球菌44.5金黃色葡萄球菌66.8合計88100.020診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣(MV)48小時以上或撤機(jī)拔管后48小時以內(nèi)具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L膿性呼吸道分泌物，涂片見WBC>25個/LP，鱗狀上皮細(xì)胞<10個/LP，培養(yǎng)出新的呼吸道病原菌X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶21診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)包括臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷臨床診斷發(fā)現(xiàn)肺炎的重要線索，是建立肺炎的前提和基礎(chǔ)病原學(xué)診斷確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關(guān)鍵組織學(xué)診斷——“金標(biāo)準(zhǔn)”肺部病理學(xué)和微生物學(xué)檢查均表明有炎癥改變存在22表5ClinicalPulmonaryInfectionScore，CPIS

CPIS>6，提示VAP可能持續(xù)血液濾過、中性粒細(xì)胞減少癥及中樞性高熱時,積分可出現(xiàn)偏差項(xiàng)目0分1分2分體溫(12h平均值，℃)36.0～38.038.0～39.0>39.0或<36.0白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)4～1111～17<4或>17分泌物(24小時吸出物性狀、數(shù)量)無痰或少許中～大量痰,非膿性中～大量痰，膿性12h平均氣體交換指數(shù)(PaO2/FiO2，kPa）>33<33(ARDS時為0)X線胸片浸潤影無斑片狀融合片狀23鑒別診斷診斷VAP時，胸片上許多因素可干擾診斷思維危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤影非感染因素引起的浸潤影肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液24鑒別診斷單憑一般臨床資料診斷并不理想和可靠前瞻性研究顯示：臨床診斷的正確性為62%非肺炎病人不必要的抗生素：16%Abigpuzzle培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌25涂片革蘭氏染色高效、簡捷，在1小時之內(nèi)獲得結(jié)果對經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素有幫助可以判斷標(biāo)本的質(zhì)量含有大量的上皮細(xì)胞提示標(biāo)本污染或者感染正在加重特異性差確定VAP病原菌的檢查：26氣管內(nèi)抽吸物常規(guī)定性培養(yǎng)（ETA）符合率為40%，敏感性82%～87%，特異性僅為27%操作簡便、無創(chuàng)、費(fèi)用較低、對血?dú)庥绊懶】捎靡灾笇?dǎo)最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療缺點(diǎn)：假陽性率高、容易造成過診和誤診不適用于抗生素治療反應(yīng)的監(jiān)測及作為停藥指征確定VAP病原菌的檢查：27定量培養(yǎng)（ETA-QC）較定性培養(yǎng)更利于致病菌和污染、寄殖菌的區(qū)別分離細(xì)菌濃度≥108CFU/L為陽性界值與纖支鏡引導(dǎo)BAL比較對病原菌的定性較準(zhǔn)確，敏感性為70%～100%，特異性<50%陰性預(yù)計值為95%，陽性預(yù)計值為50%確定VAP病原菌的檢查：28盲目保護(hù)性毛刷（BlindPSB）PSB插入前先在體外測量長度病例選擇：肺炎病變較廣泛或雙肺感染者經(jīng)人工氣道非直視下采集下吸道取分泌物缺點(diǎn)：標(biāo)本采取區(qū)域較小難以從感染區(qū)域取樣

確定VAP病原菌的檢查：29確定VAP病原菌的檢查：間接支氣管灌洗技術(shù)（Non-directedBronchiallavage，NBL)應(yīng)用特制導(dǎo)管或無菌吸痰管，經(jīng)氣管導(dǎo)管注入20～25ml生理鹽水，回收灌洗液行QC與FOB-PSB、BAL相比較：若以≥107CFU/L為陽性界值，敏感性和特異性分別為74%和70%一致性達(dá)83%30確定VAP病原菌的檢查：纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性標(biāo)本刷技術(shù)(FOB-PSB)直視下達(dá)到感染部位刷取分泌物結(jié)合細(xì)菌QC，以≥106CFU/L為陽性界定值未用抗生素情況下其特異性高達(dá)90%，陽性預(yù)計值超過75%，但敏感性僅為40%～60%已使用抗生素敏感性：13%假陽性率：5%～30%污染抗生素的大量使用→→下氣道耐藥菌株過度生長31確定VAP病原菌的檢查：纖支鏡引導(dǎo)支氣管肺泡灌洗技術(shù)(FOB-BAL)標(biāo)準(zhǔn)BAL：灌洗液120～160ml微量BAL：灌洗液20ml較常用，加保護(hù)性氣囊敏感性高于PSB：采集標(biāo)本的區(qū)域擴(kuò)大，且以肺泡為主，能獲取更多的分泌物陰性培養(yǎng)結(jié)果對確認(rèn)無菌肺組織的敏感性為63%,特異性為96%,陽性預(yù)計值達(dá)91%分離細(xì)菌≥107CFU/L為陽性界值敏感性和特異性范圍為50%～90%，可重復(fù)性為75%回收灌洗液較PSB更易污染32確定VAP病原菌的檢查：BALF的顯微鏡檢查多形核白細(xì)胞(PMNs)>25個/每視野×100鱗狀上皮細(xì)胞(SECs)<1%/p.o.f×100微生物≥1個/p.o.f×1000與BAL-QC作平行研究敏感性77%，特異性87%，陽性和陰性預(yù)計值分別為71%和90%WBC<50%，組織學(xué)肺炎的陰性預(yù)計值100%33確定VAP病原菌的檢查：保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）和保護(hù)性支氣管肺泡灌洗（PBAL）：直視下采取標(biāo)本定量培養(yǎng)寄居菌和致病菌的界限值為106CFU/L與死后肺標(biāo)本的組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)相比，其敏感性和特異性分別達(dá)82%和89%局限性：使用抗生素超過24小時影響PSB的結(jié)果有創(chuàng)假陰性的發(fā)生使治療不足34表6醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評價檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（CFU/ml）敏感性（%）特異性（%）準(zhǔn)確率（%）ETA定性—57-5814-33—ETA-QC105~10660-10059-9272-83mBAL/PSB103~10461-10066-10070-100PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-9635組織學(xué)診斷：表現(xiàn)：肺泡及細(xì)支氣管遠(yuǎn)端有炎性細(xì)胞浸潤革蘭氏染色可見纖維素滲出物和細(xì)胞碎片中性粒細(xì)胞有吞噬細(xì)菌現(xiàn)象因產(chǎn)生過多的蛋白水解酶致肺組織壞死以分離細(xì)菌濃度≥104CFU/g組織為界定值標(biāo)本采集支氣管肺活檢、經(jīng)皮肺活檢、開胸肺活檢和尸檢36組織學(xué)診斷：經(jīng)皮肺針吸術(shù)(PLNA)VAP模型中的診斷敏感性為100%，特異性為88%可能發(fā)生氣胸等并發(fā)癥適用范圍：廣泛肺實(shí)變抗生素治療反應(yīng)不佳其它技術(shù)未能確定病原微生物37表7醫(yī)院感染菌耐藥性變遷1950-19701970-19801980-19901990~MSSA1、MRSA；2、革蘭氏陰性桿菌耐氨基糖苷類1、MRSA對喹諾酮耐藥；2、革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs；3、腸球菌耐萬古霉素；4、結(jié)核分枝桿菌多重耐藥1、MRSA耐萬古霉素，MRCNS增加；2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加；3、革蘭氏陰性桿菌耐喹諾酮類和碳青霉烯類；4、腸球菌耐所有抗生素（VER）；5、多重耐藥結(jié)核菌迅速傳播381999全國13家醫(yī)院ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測39主要G-菌的耐藥率(n,%)40金葡菌耐藥率(n,%)41產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs的EC和KP對9種抗菌素的敏感性

頭孢他定（CTZ）頭孢噻肟（CTX）頭孢吡肟（PM）頭孢西?。‵X）亞胺培能（IP）哌拉西林/他唑巴坦（PTc）頭孢哌酮/舒巴坦（CPS）阿米卡星（AK）環(huán)丙沙星（CI）42VAP治療的“塔拉戈納策略”

起始不適當(dāng)治療的定義下列微生物學(xué)結(jié)果提示起始治療不適當(dāng)抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌對抗生素耐藥劑量不足進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥時，而未使用44不適當(dāng)抗生素治療VAP的死亡率45采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素可能的病原菌患者特點(diǎn)當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料抗生素的藥理特性聯(lián)合治療和單藥治療46塔拉戈納策略的10個基本要點(diǎn)

什么時候開始：①早期開始抗生素治療細(xì)菌學(xué)檢查對針對性的降階梯治療的影響：②抗生素選擇可以根據(jù)直接染色結(jié)果。③抗生素必須根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果作出調(diào)整。劑量與療程④延長抗生素使用時間不能預(yù)防感染復(fù)發(fā)。必須覆蓋哪些細(xì)菌⑤COPD或接受機(jī)械通氣治療一周以上，有銅綠色假單胞菌感染引起VAP的可能者，須進(jìn)行聯(lián)合治療。⑥GCS平分>8分者，MSSA感染可能性較大；既往沒有抗生素使用的病人一般不會感染MSRA。⑦即使存在念珠菌定植的依據(jù)，也不推薦常規(guī)使用抗真菌治療。⑧萬古霉素治療MSRA感染的VAP（或者其它革蘭氏陽性細(xì)菌肺炎），提示病人預(yù)后不良。選擇早期治療的抗生素：⑨抗生素使用應(yīng)該因地制宜，應(yīng)用指南要經(jīng)常更新。⑩選擇是還應(yīng)該結(jié)合病人既往的抗生素使用情況。

47什么時候開始

迅速開始抗生素治療臨床提示VAP存在好處：有可能降低抗生素的負(fù)擔(dān)降低延誤治療造成的危險48可能的病原菌（一）呼吸道分泌物直接染色提供病原菌分布的可能范圍陰性染色結(jié)果不能除外細(xì)菌感染特別是銅綠色假單胞菌感染的VAP抗生素、激素的使用49可能的病原菌（二）VAP病原菌流行病學(xué)特點(diǎn)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)分布和藥敏情況臨床情況先前的病原學(xué)情況抗生素使用情況感染特定微生物的可能出現(xiàn)VAP的時間長短50細(xì)菌學(xué)檢查對針對性的降階梯治療的意義細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果不能代替VAP的臨床診斷臨床懷疑VAP后的12小時之內(nèi)采集侵入性呼吸道標(biāo)本對起始治療抗生素的選擇有意義定量的微生物學(xué)結(jié)果使抗生素的調(diào)整、更改和減量具有針對性用窄譜類抗生素代替經(jīng)驗(yàn)治療的藥物避免發(fā)生二重感染和多重耐藥菌生長廣譜抗生素使用時間<48小時51抗生素的理想劑量AUIC（有效抑菌濃度曲線下的面積）達(dá)到125的目標(biāo)值，以保證80%AUC在MIC之上時間依賴性的殺菌效應(yīng)：一天多次給藥濃度依賴殺菌效應(yīng)抗生素：大劑量單次給藥組織通透性萬古霉素的肺組織濃度較低，且為濃度依賴殺菌效應(yīng)抗生素，52常用經(jīng)驗(yàn)治療藥物：1、泰能（依米配能/西司他?。?.5gq8h2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h3、頭孢吡肟4g/d4、頭孢哌酮/舒巴坦4g/d5、頭孢他定4-6g/d6、氨基糖苷類聯(lián)合用藥7、喹諾酮類53抗生素的療程ATS推薦的抗生素療程：流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌肺炎7～14天銅綠色假單胞菌、不動桿菌、革蘭氏陰性菌壞死性肺炎和多葉病變的肺炎14～21天大劑量、短療程法抗生素在癥狀消退（體溫恢復(fù)正常、痰液改變）72h后撤退7天以上的治療可以有效的預(yù)防絕大多數(shù)病原菌引起的肺炎的復(fù)發(fā)54需要覆蓋的病原菌表8先前未用抗生素的早發(fā)性VAP(MV<4ｄ)經(jīng)驗(yàn)治療主要病原菌單藥治療肺炎鏈球菌MSSA流感嗜血菌敏感性革蘭氏陰性桿菌(非假單胞菌)青霉素類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑第二代頭孢菌素類阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦頭孢孟多,頭孢呋辛,非抗假單胞菌第三代頭孢菌素(頭孢噻肟,頭孢曲松)55需要覆蓋的病原菌表9已使用AB的早發(fā)性VAP和未使用抗生素的遲發(fā)性VAP主要或包含病原菌聯(lián)合治療銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合抗假單胞菌青霉素類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,或抗假單胞菌頭孢菌素類,或氨曲南,或亞胺培南多重耐藥性革蘭氏陰性腸桿菌科細(xì)菌(腸桿菌屬,檸檬酸桿菌,莫氏莫根氏菌,吲哚陽性變形菌,粘質(zhì)沙雷氏菌)抗假單胞菌青霉素類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/三唑巴坦,替卡西林/克拉維酸),抗假單胞菌頭孢菌素類(頭孢他啶,頭孢哌酮,頭孢吡肟,頭孢匹羅),氨曲南,亞胺培南56需要覆蓋的病原菌表10已使用抗生素的遲發(fā)性VAP經(jīng)驗(yàn)治療主要病原菌聯(lián)合治療多重耐藥菌：銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽黃單胞菌腸道革蘭氏陰性桿菌(大腸埃希氏菌,摩氏摩根氏菌,吲哚陽性變形菌,粘質(zhì)沙雷氏菌)MSRA氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合抗假單胞菌頭孢菌素類或碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素57需要覆蓋的特殊病原菌厭氧菌在院內(nèi)感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%選用抗生素時可以不考慮念珠菌吸出物或氣管鏡標(biāo)本中培養(yǎng)出念珠菌，不宜馬上抗真菌治療。除非白細(xì)胞減少、免疫抑制宿主、長期使用抗生素58需要覆蓋的特殊病原菌MRSA非昏迷、神外手術(shù)、頭外傷病人：MRSA感染率不高不必加用萬古霉素萬古霉素治療MSRA感染，提示病人預(yù)后不良

血漿與ELF的藥物濃度比為6:1ELF的藥物濃度平均為4.5mcg/ml（0.4~8.1mcg/ml）平均血漿藥物濃度是24mcg/ml（9.0~37.4mcg/ml）用法：負(fù)荷量15mg/kg，1h以上推完，維持量30mg/kg/24h保持血藥濃度20～30mg/L的坪值水平59需要覆蓋的特殊病原菌銅綠色假單胞菌耐藥機(jī)制：細(xì)胞膜通透性下降可以選擇卡巴培南或氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星可能存在交叉耐藥，應(yīng)避免聯(lián)應(yīng)適用對象在使用β內(nèi)酰胺類抗生素之后接受了氟喹諾酮類藥物治療后聯(lián)合應(yīng)用派拉西林與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

COPD或接受機(jī)械通氣治療一周以上鮑曼氏不動桿菌對抗生素廣泛耐藥，卡巴培南最有效60“塔拉戈納策略”總結(jié)重拳猛擊：一旦懷疑VAP發(fā)生就應(yīng)該應(yīng)用廣譜抗生素直達(dá)目標(biāo)：根據(jù)抗生素的藥理學(xué)特點(diǎn)選擇藥物以保證有效的肺組織藥物濃度密切關(guān)注根據(jù)微生物學(xué)情況及時“降階梯”，避免不必要的長時間使用因地制宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感情況及時調(diào)整抗生素使用策略個體化治療根據(jù)病人的合并癥、插管時間長短和既往抗生素使用情況個體化給藥

61其他治療：綜合治療：營養(yǎng)支持糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂多器官功能衰竭的治療基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理免疫生物治療：免疫球蛋白內(nèi)毒素抗體細(xì)胞因子抗體和受體拮抗劑62抗生素治療反應(yīng)評價VAP的臨床改善遵循3個階段首先是感染性休克的糾正其次是全身性炎癥反應(yīng)綜合征的緩解最后才是局部反應(yīng)的恢復(fù)施藥不足72ｈ無法評價抗生素治療的正確與否抗生素對感染性休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征及血流動力學(xué)的益處不會立即顯示出來抗生素對病原菌有效殺滅，可引致細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放及可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)的釋放增加施藥早期出現(xiàn)的心率下降(<95/min)和心輸出量下降≤0.5L/min·m2)則預(yù)示著生存的機(jī)會63表11抗生素治療反應(yīng)評價全身反應(yīng)局部反應(yīng)發(fā)熱或低溫白細(xì)胞增多或減少呼吸急促原發(fā)性呼吸性堿中毒機(jī)體代謝率增加心動過速肺外器官功能不全意識狀態(tài)改變腎功能不全彌散性血管內(nèi)凝血心血管反應(yīng)感染性休克血液高動力學(xué)狀態(tài)乳酸性酸中毒ARDS菌血癥胸片浸潤影呼吸道膿性分泌物呼吸道分泌物培養(yǎng)病原BALF中白細(xì)胞增多呼吸生理異常低氧血癥肺順應(yīng)性下降分泌物致氣道阻力增加呼吸機(jī)依賴64抗生素治療反應(yīng)評價全身反應(yīng)改善,痰菌持續(xù)存在及肺浸潤陰影無變化或加重可能預(yù)示著細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生治療開始時疾病處于進(jìn)展期判斷Ｘ線胸片有無改善的時間上限定為2周肺浸潤的延遲吸收慢性阻塞性肺部疾病、老年、免疫缺陷及革蘭氏陰性菌感染等,非感染因素纖維增生性ARDS及閉塞性細(xì)支氣管炎性機(jī)化性肺炎65抗生素治療反應(yīng)評價保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)和BAL有效治療72ｈ后，90%的致病菌可從下氣道分泌物中消失且與臨床改善有關(guān)每48ｈ細(xì)菌負(fù)荷減少>102CF