《一例膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎的病例探析》3900字

一例膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎的病例分析目錄TOC\o"1-2"\h\u18148一例膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎的病例分析 12424摘要 165971.病例資料 1175882.診療過程 3175542.1患者治療、給藥情況 3180242.3患者出現(xiàn)問題分析 3292493.小結(jié) 531127參考文獻 5摘要膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，多數(shù)膽總管結(jié)石會伴隨并發(fā)膽管炎，造成患者膽管梗阻，大部分患者的臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛；針對膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎最重要的就是抗感染治療，運用良好的治療方法可以保證患者的快速康復(fù)。本文就總結(jié)了一例一例膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎的治療過程，患者因反復(fù)右上腹痛1周入院，診斷之后進行一系列治療，通過良好的治療，患者康復(fù)出院。關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；化膿性梗阻性膽管炎；急性膽總管結(jié)石是臨床常見的消化道結(jié)石，不僅影響患者的消化功能，而且對患者正常工作、生活均造成不利影響[[]彭偉雪,姜洪池.膽總管結(jié)石外科治療的研究進展[J].國際外科學(xué)雜志,2021,48(1):5.]。膽總管結(jié)石大多為膽色素為主的混合結(jié)石，其病變部位多集中于膽總管下部底端膽總管結(jié)石發(fā)病原因主要為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性膽總管結(jié)石其發(fā)病機制可能與膽道感染、膽汁淤積等密切相關(guān)；而繼發(fā)性膽總管結(jié)石主要為膽囊功能受損[[]周渠新,朱劍南,金凱,等.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休克患者的臨床特征及治療后相關(guān)指標(biāo)變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018,28(1):4.]。膽總管結(jié)石多數(shù)會并發(fā)膽管炎，在治療中，[]彭偉雪,姜洪池.膽總管結(jié)石外科治療的研究進展[J].國際外科學(xué)雜志,2021,48(1):5.[]周渠新,朱劍南,金凱,等.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休克患者的臨床特征及治療后相關(guān)指標(biāo)變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018,28(1):4.1.病例資料患者男，82歲，前因“飲食不當(dāng)后出現(xiàn)右上腹脹痛1周”入院?；颊?天前于我院門診就診，查血常規(guī)示白細胞8.8*10^9/L，血紅蛋白129g/L，肝功能：總膽紅素118umol/L，直接膽紅素76.92umol/L，間接膽紅素41.08umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶869IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶893IU/L，堿性磷酸酶336IU/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶529U/L。遂以“肝功能不全”之診斷收治入院。查體：體溫39.5℃，脈搏116次/分，呼吸24次/分，血壓112/52mmHg。降鈣素原+白介素6+CRP聯(lián)合檢測:白介素-65000.00pg/ml,降鈣素原18.703ng/ml,超敏C反應(yīng)蛋白133.65mg/L,血沉:紅細胞沉降率86mm/h,B型尿鈉肽(BNP):B型鈉尿肽126.4pg/ml,肌鈣蛋白:高敏肌鈣蛋白I109.2pg/ml，血細胞分析+五分類:白細胞計數(shù)4.1610^9/L,紅細胞計數(shù)3.9210^12/L,血紅蛋白濃度122g/L,血小板計數(shù)13610^9/L,生化全套(門診）:總膽紅素216.70umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶265IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶145IU/L,總蛋白62.5g/L,白蛋白36.3g/L,血肌酐89.53umol/L,eGFR74.94mL/min/1.73m^2,尿素7.30mmol/L,鈉133.5mmol/L,鉀3.4mmol/L,氯98.7mmol/L,磷0.15mmol/L,CT示膽總管結(jié)石，膽囊炎。既往冠心病病史6年余，支架植入后6年余，長期規(guī)律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛爾及曲美他嗪。糖尿病病史6年余，長期規(guī)律口服阿卡波糖。發(fā)病以來，精神一般，食納差，夜休可，小便發(fā)黃，大便正常，體重?zé)o明顯變化。入院診斷：1.膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎2.急性腎功能不全3.睡眠障礙?；颊呷朐簳河枰员８巍⒖垢腥镜戎委?，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，體溫一直波動于40℃左右，給予非甾體類抗炎藥退熱不明顯，30分鐘前測血壓80/40mmHg。于6月9日23點29轉(zhuǎn)入重癥病房，給予留置深靜脈并予以補液及去甲腎上腺素維持血壓；繼續(xù)給予亞胺培南給予抗感染治療；患者給予補液、抑酸、保肝、糾正電解質(zhì)紊亂等治療；因患者基礎(chǔ)存在冠心病、冠脈支架植入及糖尿病，關(guān)注心功能及血糖情況；6月9日23點51分因病情需要緊急補液及血管活性藥物維持血壓，征得患者家屬同意后給予行中心靜脈穿刺置管術(shù)，操作順利。6月10日血氣分析示（FiO241%，體溫37℃）：pH7.370，pO295.4mmhg，pCO229.1mmhg，Na+134mmol/l，K+3.5mol/L，Ca2+0.95mmol/L，ctHb9.8g/dL，Lac0.9mmol/L。膽道感染需考慮大腸桿菌及厭氧菌，使用亞胺培南西司他汀抗感染治療方案，6月11日由于患者有支架植入，考慮心功能不全，給予小劑量強心藥物；患者膿毒性休克，合并AKI行CRRT治療；繼續(xù)抗感染、補充白蛋白；6月12日血常規(guī)提示血象較前下降，但中性比仍偏高，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，考慮亞胺培南西司他汀MIC1mg/L，調(diào)整為美羅培南（MIC0.25mg/L）；6月13患者現(xiàn)炎性指標(biāo)呈下降趨勢，血小板有回升趨勢，考慮抗感染治療有效，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療。6月15日炎癥下降，轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科繼續(xù)抗感染、保肝、利尿治療；6月17日炎性指標(biāo)及中性比例較前下降，今更換抗生素為舒普深繼續(xù)抗感染治療；6月21日患者情況良好，出院。2.診療過程2.1患者治療、給藥情況6月9日日由于患者高熱不退，給予非甾體類抗炎藥效果不明顯；6月10日，患者出現(xiàn)腹痛、高熱，膽道感染考慮大腸桿菌及厭氧菌，使用亞胺培南西司他汀進行抗感染治療；6月11日持續(xù)進行抗感染治療；6月12日復(fù)查血常規(guī)提示血象較前下降，但中性比仍偏高，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌，考慮亞胺培南西司他汀MIC1mg/L，調(diào)整為美羅培南（MIC0.25mg/L）；6月13日給予美羅培南抗感染治療，患者血培養(yǎng)提示大腸埃希菌（美羅培南敏感），膽汁引流液提示銅綠假單胞菌（美羅培南敏感），且患者現(xiàn)炎性指標(biāo)呈下降趨勢，血小板有回升趨勢，考慮抗感染治療有效；6月14日續(xù)前方案抗感染治療；6月15日由于患者心腎功能不全，積極給予CRRT脫水減輕心臟前負荷，給予多巴酚丁胺、左西孟旦強心，美托洛爾緩釋片改善心肌重塑等治療，轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科繼續(xù)治療。6月16日續(xù)前方案抗感染治療；6月17日炎性指標(biāo)及中性比例較前下降，今更換抗生素為舒普深繼續(xù)抗感染治療；6月18日-19日續(xù)前方案抗感染治療；6月20出院前復(fù)查血常規(guī)示中性細胞比例升高，囑繼續(xù)口服頭孢地尼1周，繼續(xù)口服氯化鉀顆粒，電解質(zhì)正常后可停藥。2.3患者出現(xiàn)問題分析2.3.1膽管炎治療原則急性膽管炎(AcuteCholangitis,AC)一般是指由于膽管結(jié)石或者腫瘤導(dǎo)致膽道狹窄繼而導(dǎo)致膽汁淤積及膽道感染。臨床上主要表現(xiàn)為膽汁淤積和右上腹疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥，病情發(fā)展迅速，病死率較高。目前認為急性膽道感染與肝臟損傷有關(guān)。這類病例一般都能增加膽道系統(tǒng)的壓力，致使造成膽汁感染的微生物或者生成的內(nèi)毒素隨著血液循環(huán)而增加，從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。急性膽道感染為急腹癥中常見之原因，是常見，多發(fā)，難治性外科疾病。嚴重膽道感染終致膽囊穿孔，肝膿腫，膿毒性休克引至|起多器官功能不全綜合征（MODS），乃至終致死亡。針對急性膽管炎尚無針對性治療的特效藥物，因此抗感染治療對于治療膽管炎具有重要意義。急性膽管炎致病菌大多間接或直接來自腸道，膽道因腫瘤、炎癥梗阻后，腸道病菌通過膽腸反流或經(jīng)淋巴、血系統(tǒng)進入膽道誘發(fā)感染。研究顯示急性膽管炎常見的病原菌主要為腸桿菌科（68%）、腸球菌（14%）、擬桿菌（10%）、梭狀芽胞桿菌屬（7%）、念珠菌罕見[[]桑福德.桑福德抗微生物治療指南[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010.]。另有研究指出，急性化膿性梗阻性膽管炎致病菌主要為革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌最為常見[[]杜召輝,王振杰,營巧玲,等.急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)與血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].2020.[]桑福德.桑福德抗微生物治療指南[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010.[]杜召輝,王振杰,營巧玲,等.急性膽管炎患者膽汁培養(yǎng)與血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].2020.2.3.2抗感染藥物的選擇抗感染藥物首先根據(jù)患者的感染嚴重程度來考慮，患者已經(jīng)出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高、血壓下降，神志淡漠，推薦按照TG18分級標(biāo)準(zhǔn)對急性膽道感染程度可分為Ⅲ級（嚴重）急性膽道感染，Ⅲ級急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類，如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時聯(lián)合硝基咪唑類藥物；或直接使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類，如亞胺培南、美羅培南或替加環(huán)素等[[]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會,中華外科雜志編輯部.膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(2019版)[J].中華外科雜志,2019,57(7):7.]。因此，在治療期間，對使用亞胺培南西司他汀、美羅培南對患者進行抗感染治療；在6月17日，患者炎癥有所下降，癥狀有所減輕。針對Ⅰ級和Ⅱ級急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松等，同時聯(lián)合硝基咪唑類藥物，或直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，因此抗感染藥物更換為舒普深[[]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會,中華外科雜志編輯部.膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(2019版)[J].中華外科雜志,2019,57(7):7.[]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會,中華外科雜志編輯部.膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(2019版)[J].中華外科雜志,2019,57(7):7.2.3.3抗感染方案的選擇根據(jù)患者的病史和檢查情況，膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎診斷明確，治療原則：①禁食，補液，糾正電解質(zhì)，止痛；②可予經(jīng)驗性抗生素治療；③外科手術(shù)?；颊呷朐旱谝惶煊媒o予非甾體類抗炎藥退熱效果不明顯，6月9日患者高熱炎癥指標(biāo)升高，結(jié)合病情分析，患者為III級急性膽道感染，根據(jù)指南結(jié)合病情調(diào)整抗感染方案，依據(jù)指南建議首選第三、四代頭孢類，暫選用亞胺培南西司他汀進行抗感染治療。6月10日血培養(yǎng)結(jié)果還未出，查PCT有所下降，亞胺培南西司他汀抗感染治療有效果，且剛用一天，不建議頻繁更換抗生素，因此未更換抗感染治療方案。6月12日血培養(yǎng)提示患者病原菌為大腸埃希菌（美羅培南敏感）、銅綠假單胞菌（美羅培南敏感），結(jié)合指南將亞胺培南西司他汀MIC1mg/L調(diào)整為美羅培南（MIC0.25mg/L）對癥抗感染。在6月17日，患者炎癥有所下降，為避免耐藥，應(yīng)該給予降階梯抗感染，因此更換藥物給予第二、三代頭孢菌素舒普深進行抗感染治療，在出院時給予頭孢地尼自行服用抗感染。另外，由于患者腎功能有障礙，出現(xiàn)持續(xù)少尿狀態(tài)，行CRRT治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》腎功能正常患者根據(jù)感染嚴重程度、細菌敏感性以及患者體重等而定，常用量為每次0.5～1g，針對腎功能不好的患者，抗感染藥物的劑量需要嚴格控制，因此本次美羅培南給藥劑量為0.25mg/L。3.小結(jié)針對膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎的治療，最重要的就是抗感染。在臨床治療過程中，需要積極觀察患者情況，根據(jù)不同的情況給予對癥的抗感染方案，同時也需要注意患者的其他功能情況，對于肝腎功能障礙或者合并其他疾病的患者需要注意抗感染藥物的劑量與使用方案，在抗感染藥物選用時也要積極考慮耐藥情況。參考文獻[1]程相陣,翟洪濤.ERCP用于高齡急性化膿性梗阻性膽管炎的臨床效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018(51):3.[2]周渠新,朱劍南,金凱,等.急性梗阻性化膿性膽管炎合并感染性休克患者的臨床特征及治療后相關(guān)指標(biāo)變化[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018,28(1):4.[3]吳熙,陳高,陳澤.消炎利膽湯治療急性梗阻性化膿性膽管炎的療效及對肝功能和炎癥因子的影響[J].中醫(yī)藥信息,2018,35(1):4.[