產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略課件

產(chǎn)后出血的早期識別與藥物治療選擇策略邵武市婦幼保健院官云嬌產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略此內(nèi)容是參照2014年6月全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議由北京大學(xué)第一醫(yī)院楊慧霞教授主講內(nèi)容整理。自從從2009年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會公布的“產(chǎn)后出血”的診療指南，目前根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會的新標準及我國目前產(chǎn)后出血診療水平的提高，我國將于2014年推出新的“產(chǎn)后出血”診療指南。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略2009年產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)概念：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml產(chǎn)后出血的診斷：診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法為非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)，或非孕期體重(kg)×10％。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法或面積法；面積法：如血染紗布l0cm×l0cm為10ml；15cm×15cm為15ml來計算。稱重法：先將接生用物稱重，接產(chǎn)后再行稱重，其所增加的重量(g)×0．95(m／g)=失血量(ml)。容積法：胎兒娩出后在產(chǎn)婦臀部放置聚血盤收集產(chǎn)道失血量。2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)。休克指數(shù)0.5為正常，＝1為輕度休克,失血20％－30％，>1為休克，>1.5為嚴重休克,失血30％－50％>2為重度休克,失血>504、血紅蛋白含量測定，血紅蛋白每下降lg／L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標重癥的情況包括：失血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過全身血容量。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血的原因與高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力(占70％～90％)產(chǎn)道損傷(占20％)胎盤因素(占10％)凝血功能障礙(占l％)四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩的轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。2．積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施(1)頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可lOu加入500ml液體中，以100—150ml／h靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90s)及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；(3)胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、重癥監(jiān)護室(ICU)、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團體協(xié)作十分重要。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血的處理原則一般處理：應(yīng)在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建它雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗事檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等)并行動態(tài)監(jiān)測。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。1．宮縮乏力的處理：(1)子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)IE常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用官縮劑。(2)應(yīng)用宮縮劑：①縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素lOu肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后lO～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml／h，約80mU／min¨J。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。縮官素應(yīng)用相對安全，大劑最應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和(或)心律失常。崗縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并町出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略②卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250ug(1支)深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時螢復(fù)使用，總量不超過2000ug(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用;副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略③米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，町引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法：米索前列醇200～600pug頓服或舌下給藥一1。但米索前列醇副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎片，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略手術(shù)治療在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。①宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖官產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。官腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子官底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預(yù)防感染¨。②B．Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子官的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B．Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B．Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)癥。證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略③盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。④經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)：適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括官縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，牛命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管¨“。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)道損傷的處理應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡最恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0．5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子官內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納(必要時可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，町改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。子官破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略胎盤因素的處理(1)對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻(2)對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。(3)胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。(1)血小板：血小板低于(20～50)×109／L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。(2)新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6—8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10～15ml／kg。(3)冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150s／L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1～1．5U／10kg。(4)纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g／L，1次可輸入纖維蛋白原2—4g。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略PPH（2014年版）產(chǎn)后出血：陰道分娩后出血為量≥500ml

剖宮產(chǎn)分娩后出血量≥1000ml產(chǎn)后嚴重出血量：分娩后出血量一旦超過1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)子宮收縮藥，持續(xù)性子宮按摩或按壓無法止血，需外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴重的產(chǎn)科出血。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血的預(yù)防措施1.規(guī)范產(chǎn)前保健2.識別高危因素3、有急救條件的醫(yī)院分娩4、具備方便轉(zhuǎn)診條件5、積極處理第砰程6、第四產(chǎn)程處理產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略積極處理第三產(chǎn)程1.胎兒娩出后1分鐘內(nèi)注射催產(chǎn)素或其它宮縮劑（尤其高危者）2.控制性達拉臍帶（胎兒娩出后1-3分鐘或臍帶停止搏動鉗夾臍帶并一手達拉）3.胎盤娩出后常規(guī)按摩子宮（常規(guī)嗎？）如果子宮收縮好，無需按摩子宮。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組：臨床估計和測量比實際失血量低估30%-50%產(chǎn)后出血的估計----多種方法綜合，可提高準確度1.根據(jù)血色素的改變來估計2.根據(jù)臨床癥狀不估計3.休克指數(shù)：脈率/收縮壓4.目測法：一般比實際低估30-50%5.稱重法6.容積法7.光度測定技術(shù)產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略前列素氨丁三醇(欣母沛)引起子宮協(xié)調(diào)有力的收縮用法:250ug:深部肌肉注射或子宮肌層注射3分鐘起效，30分鐘達到作用高峰，可維持2小時必要時重復(fù)使用，總量不超過8支副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時性惡心、嘔吐等產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略臨床療效的評價1、欣母沛對于縮宮素治療效果不佳的子宮收縮不良病例能取得較好效果2、應(yīng)用縮宮素40單位后若宮縮仍不好者，應(yīng)改用欣母沛加強宮縮產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略臨床療效-----胎盤早剝欣母沛在重癥胎盤早剝時應(yīng)用時機的探討研究組：胎兒娩出立即注射欣母沛250ug，根據(jù)宮縮、出血情況15-30分鐘再次注射750ug對照組：胎兒娩出后子宮肌注射縮宮素20U或40U，同時縮宮術(shù)20U靜滴，如有出血傾或止血效果不佳，再次使用欣母沛，應(yīng)用時間和次數(shù)根據(jù)宮縮及出血情況決定，最多4次。產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略卡前列素防治高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床研究產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血早期識別與藥物治療選擇策略產(chǎn)后出血導(dǎo)致出