09章-消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理資料

第九章

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理制作：郭小蘭2本章內(nèi)容提要第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點1第二節(jié)口炎2第三節(jié)小兒腹瀉3第四節(jié)嬰兒肝炎綜合征43

1熟悉消化系統(tǒng)的解剖生理特點，掌握小兒消化系統(tǒng)疾病的臨床特點及護(hù)理要點。2能熟練運(yùn)用相關(guān)知識對消化系統(tǒng)疾病患兒進(jìn)行護(hù)理。本章學(xué)習(xí)要點44第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點口腔：吸吮吞咽功能、易損傷感染、生理性流涎食管：賁門括約肌較松弛，易發(fā)生胃食管反流胃：呈水平位、賁門松、幽門緊、易溢乳嘔吐；胃酸、消化酶分泌少、活性低、易消化不良；

胃容量特點腸：腸活動度大、易發(fā)生腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)、腸壁屏障功能弱、易引起中毒和過敏55第一節(jié)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點肝：相對較大、再生力強(qiáng)、不易發(fā)生肝硬變、肝功能不成熟胰腺：胰脂肪酶及胰蛋白酶的活性均較低對脂肪和蛋白質(zhì)的消化吸取功能較差腸道細(xì)菌：易致菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂安康小兒糞便：胎糞、母乳喂養(yǎng)兒糞便、人工喂養(yǎng)兒糞便、混合喂養(yǎng)兒糞便6是指口腔黏膜由于各種感染引起的炎癥，假設(shè)病變局限于舌、齒齦、口角亦可分別稱為舌炎、齒齦炎和口角炎。其次節(jié)口炎定義7本病多見于嬰幼兒，可單獨發(fā)病或繼發(fā)于急性感染、腹瀉、養(yǎng)分不良、維生素B或C缺乏等全身性疾病。感染大多數(shù)由病毒、細(xì)菌、真菌引起，不留意食具及口腔衛(wèi)生或各種疾病導(dǎo)致機(jī)體反抗力下降等因素均有利于口炎的發(fā)生。發(fā)病狀況8口炎1鵝口瘡2皰疹性口炎3口炎的護(hù)理9定義發(fā)病情況又稱雪口病，為白色念珠菌感染所致。多見于新生兒和嬰幼兒、營養(yǎng)不良、腹瀉、長期使用廣譜抗生素或激素的患兒。新生兒多由產(chǎn)道感染或因哺乳時乳頭及乳具不潔而感染。一、鵝口瘡10臨床表現(xiàn)口腔黏膜外表掩蓋白色乳凝塊樣小點或小片狀物，略高于黏膜外表。最常見于頰黏膜，其次是舌、齒齦、上腭，重癥可集中到咽、喉、食管、氣管等?？扇诤铣善?，不易拭去，強(qiáng)行擦拭剝離時，局部黏膜潮紅、粗糙，可有溢血?；继幉煌础⒉涣飨?、不影響進(jìn)食，一般無全身病癥。重癥患兒可伴有低熱、拒食、吞咽困難。取少許白膜放玻璃片上加10%氫氧化鈉一滴，在顯微鏡下可見真菌的菌絲和孢子。使用抗生素可加重病情。11治療要點局部用藥保持口腔清潔其他12定義發(fā)病情況為單純皰疹病毒Ⅰ型感染所致。多見于1～3歲小兒，傳染性強(qiáng)，可在衛(wèi)生條件差的托幼機(jī)構(gòu)引起小流行。二、皰疹性口腔炎

13臨床表現(xiàn)起病時有發(fā)熱，體溫可達(dá)38～40℃，齒齦紅腫，觸之易出血。在口腔黏膜上消逝單個或成簇的小皰疹，直徑約2mm，四周有紅暈，快速破潰后形成淺表潰瘍，外表掩蓋黃白色膜樣滲出物，多個小潰瘍可融合成大潰瘍。常見于齒齦、口唇、舌和頰黏膜，有時可累及軟腭和咽部。由于苦痛明顯，患兒可表現(xiàn)拒食、流涎、煩躁，頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。病程約1～2周，體溫在3～5天后恢復(fù)正常，淋巴結(jié)腫大可持續(xù)2～3周。14鑒別診斷本病須與皰疹性咽峽炎相鑒別：后者多由柯薩奇病毒引起，常發(fā)生在夏秋季。皰疹主要主要分布在咽部和軟腭，有時可見于舌，但不累及牙齦和頰黏膜。15抗感染治療保持口腔清潔對癥治療治療要點16護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施口炎的護(hù)理17護(hù)理評估心理社會狀況

身體狀況健康史口炎的護(hù)理18護(hù)理診斷1.口腔黏膜轉(zhuǎn)變與口腔感染有關(guān)。2.苦痛與口腔黏膜炎癥、潰瘍有關(guān)。3.體溫過高與口腔感染有關(guān)。19護(hù)理措施口腔護(hù)理正確涂藥發(fā)熱護(hù)理安康教育飲食護(hù)理20護(hù)理措施1.口腔護(hù)理鼓舞患兒多飲水，進(jìn)食后漱口，保持口腔黏膜潮濕和清潔。對流涎者，準(zhǔn)時去除分泌物，保持皮膚清潔枯燥，以免引起皮膚濕疹和糜爛。用2%碳酸氫鈉溶液或3%過氧化氫溶液清潔口腔后涂藥，年長兒可用含漱劑。21護(hù)理措施2.正確涂藥涂藥前應(yīng)先將紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)，以隔斷唾液；然后用干棉球?qū)⒉∽儾课煌獗砦珊笤偻克?；涂藥后囑患兒閉口10分鐘，然后取出紗布或棉球，留意不行馬上漱口、飲水或進(jìn)食。22護(hù)理措施3.飲食護(hù)理供給高熱量、高蛋白、富含維生素的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避開攝入刺激性食物。對因苦痛影響進(jìn)食者，可在進(jìn)食前局部涂抹2%利多卡因。對不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充或賜予腸道外養(yǎng)分，以確保能量與液體的供給。患兒使用的食具應(yīng)煮沸消毒或壓力滅菌消毒。23護(hù)理措施4.發(fā)熱護(hù)理親切觀看體溫變化，體溫超過38.5℃時，賜予松解衣物、放置冷水袋或冰袋等物理降溫，必要時賜予藥物降溫。5.安康教育向家長介紹有關(guān)口炎發(fā)生的緣由及護(hù)理方法。指導(dǎo)食具專用，留意隔離，做好清潔消毒工作。訂正小兒吮指、粗暴擦拭口腔等不良習(xí)慣，培育其進(jìn)食后漱口、早晚刷牙的衛(wèi)生習(xí)慣。宣傳均衡養(yǎng)分對提高機(jī)體反抗力的重要性，避開偏食、挑食，培育良好的飲食習(xí)慣。24第三節(jié)小兒腹瀉小兒腹瀉概念及發(fā)病情況病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點護(hù)理25又稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及大便性狀轉(zhuǎn)變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征。嚴(yán)峻者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。第三節(jié)小兒腹瀉概念26年齡：6個月～2歲，＜1歲者約50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。發(fā)病狀況27病因易感因素感染因素非感染因素281234消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟生長發(fā)育快機(jī)體防范功能差腸道菌群失調(diào)病因-易感因素5人工喂養(yǎng)29病因-感染因素腸道內(nèi)感染：病原體經(jīng)糞-口途徑傳播感染的動物感染的人水易感人群食物30流行及分布引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.興盛國家欠興盛國家31腸道內(nèi)感染病毒細(xì)菌真菌寄生蟲輪狀病毒星狀和杯狀病毒?？刹《究滤_奇病毒致腹瀉大腸埃希菌，分5組；其次為空腸彎曲菌和耶爾森菌白色念珠菌曲霉菌毛霉菌

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲32腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹腸道外感染中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染時，可發(fā)生腹瀉。

33抗生素相關(guān)性腹瀉

長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。34病因-非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏或活性降低非感染因素氣候因素：受涼或過熱35腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。炎癥所致的液體大量滲出。滲出性腹瀉腸腔內(nèi)存在大量不能吸取的具有滲透活性的物質(zhì)。滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉腸道運(yùn)動功能特殊。腸道功能特殊性腹瀉36病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

37產(chǎn)毒性大腸桿菌

附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素

不耐熱腸毒素

labiletoxin,LT

耐熱腸毒素

stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例38侵襲性細(xì)菌直接侵入小腸、結(jié)腸腸壁腸黏膜發(fā)生炎性病變充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤、潰瘍、出血菌痢樣大便

細(xì)菌還可產(chǎn)生腸毒素結(jié)腸由于炎癥不能充分吸取來自小腸的液體水樣腹瀉侵襲性腸炎的發(fā)病機(jī)制39食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道

胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖

內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗

有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動增強(qiáng)

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒

分解食物中毒癥狀

肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生氣理40按病程分按病情分急性腹瀉〔＜2周〕遷延性腹瀉〔2周～2月〕慢性腹瀉〔＞2個月〕輕型腹瀉：僅有消化道狀。重型腹瀉：除有較重消化道癥狀外，還有脫水電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)

分類41臨床表現(xiàn)-輕型腹瀉多由飲食因素或腸道外感染引起。以胃腸道病癥為主。大便次數(shù)增多，一般每天在十次以內(nèi)，每次大便量不多，淡薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。一般無脫水及全身中毒病癥。42臨床表現(xiàn)-重型腹瀉胃腸道病癥：腹瀉頻繁，每日大便十余次至數(shù)十次，多為黃綠色水樣或蛋花湯樣便，量多，可有少量黏液；常伴有嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂病癥：主要有脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥及低鈣、低鎂血癥。全身中毒病癥：發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃，煩躁擔(dān)憂、精神委靡、嗜睡甚至昏迷、休克等。43常見腸炎的臨床特點-輪狀病毒性腸炎好發(fā)于秋季〔秋季腹瀉〕常伴有上呼吸道感染病癥、嘔吐大便水樣或蛋花湯樣,無腥臭味常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂大便鏡檢偶見白細(xì)胞自限性疾病，病程約3～8天44常見腸炎的臨床特點-產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎夏季較多見。大便蛋花湯樣或水樣，混有黏液。重者有發(fā)熱、脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。大便鏡檢無白細(xì)胞。為自限性疾病，自然病程3～7天。45常見腸炎的臨床特點-侵襲性細(xì)菌引起的腸炎與菌痢較難鑒別夏季較多見?？膳懦鼍羽ひ耗撗悖行瘸粑?。常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。常有嚴(yán)峻的全身中毒病癥如高熱、意識轉(zhuǎn)變甚至休克。大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。46常見腸炎的臨床特點-侵襲性細(xì)菌引起的腸炎空腸彎曲菌腸炎：常侵害空腸和回腸，腹痛甚猛烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)峻的全身感染；耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，病癥可與闌尾炎相像；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：分胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起爆發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。47常見腸炎的臨床特點-出血性大腸桿菌腸炎開頭為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，大便有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，無白細(xì)胞。48常見腸炎的臨床特點-抗生素誘發(fā)性腸炎金黃色葡萄球菌性腸炎繼發(fā)于大量口服廣譜抗菌素激素之后。大便為暗綠色似海水樣，量多有黏液，少數(shù)為血便。伴有全身中毒病癥甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及G+球菌，培育有葡萄球菌生長。49常見腸炎的臨床特點-抗生素誘發(fā)性腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎由梭狀芽孢桿菌引起。大便呈黃綠色水樣便，可有偽膜排出，可有大便帶血。真菌性腸炎多由白色念珠菌引起。大便呈黃色稀便，泡沫較多帶有黏液，可見豆腐渣樣細(xì)塊。常伴鵝口瘡。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。50疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24個月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8個月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6個月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9個月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、黏液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點51遷延性腹瀉和慢性腹瀉

多與養(yǎng)分不良和急性期未徹底治療有關(guān)。以人工喂養(yǎng)兒、養(yǎng)分不良兒多見。腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性狀極不穩(wěn)定，嚴(yán)峻時可消逝水電解質(zhì)紊亂。養(yǎng)分不良與腹瀉互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，導(dǎo)致多臟器功能特殊。52養(yǎng)分不良腹瀉養(yǎng)分不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)53生理性腹瀉多見于＜6個月的嬰兒。外觀虛胖，常有濕疹。生后不久即瀉,除大便增多外，無其他病癥，不影響生長發(fā)育。添加輔食后,大便漸漸轉(zhuǎn)為正常。可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。54幫助檢查大便常規(guī)病原學(xué)檢查血液生化其他55治療要點調(diào)整飲食不提倡禁食預(yù)防和訂正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡合理用藥把握感染加強(qiáng)護(hù)理對癥治療預(yù)防并發(fā)癥56治療要點治療藥物治療糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂調(diào)整飲食中醫(yī)治療預(yù)防并發(fā)癥控制感染微生態(tài)療法腸黏膜保護(hù)劑對癥治療補(bǔ)充鋅劑57護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施小兒腹瀉的護(hù)理58護(hù)理評估心理社會狀況

身體狀況健康史59護(hù)理診斷1.體液缺乏與腹瀉、嘔吐致體液喪失過多和攝入不足有關(guān)。2.體溫過高與腸道感染有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危急與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。4.養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體需要量，與腹瀉、嘔吐喪失過多和攝入缺乏有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥代謝性酸中毒、低鉀血癥等。60護(hù)理措施調(diào)整飲食補(bǔ)液護(hù)理病情觀看安康教育發(fā)熱護(hù)理維持皮膚完整性61護(hù)理措施1.調(diào)整飲食腹瀉患兒除嚴(yán)峻嘔吐者暫禁食4～6小時〔不禁水〕外，均應(yīng)連續(xù)進(jìn)食。母乳喂養(yǎng)者連續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者，可給米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品，年長兒可賜予半流質(zhì)食物如粥、面條等，少量多餐；對嚴(yán)峻病毒性腸炎病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品、發(fā)酵奶或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。隨著病情的穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)漸漸過渡到正常飲食。腹瀉停頓后漸漸恢復(fù)養(yǎng)分豐富的飲食，并每日加餐1次，共2周。62護(hù)理措施2.補(bǔ)液護(hù)理口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽〔ORS〕用于腹瀉時預(yù)防脫水及訂正輕、中度脫水。輕度脫水約需50～80ml/kg，中度脫水約需80～100ml/kg，于8～12小時內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。63護(hù)理措施2.補(bǔ)液護(hù)理靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴(yán)峻或腹脹的患兒。遵循補(bǔ)液原則：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣。依據(jù)脫水的程度、性質(zhì)確定補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類和補(bǔ)液速度，即進(jìn)展三定〔定量、定性和定時〕。第一天補(bǔ)液包括累計喪失量、連續(xù)損失量和生理需要量；假設(shè)脫水訂正，則其次天只賜予連續(xù)損失量和生理需要量，否則重新估算。64護(hù)理措施3.發(fā)熱的護(hù)理物理降溫、藥物降溫4.維持皮膚完整性〔尿布皮炎的護(hù)理〕選用吸水性強(qiáng)的松軟布類尿布，勤更換，避開使用不透氣塑料布或橡膠布；每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔枯燥；局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；承受暴露療法或燈光照射，使局部皮膚保持枯燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。65護(hù)理措施5.親切觀看病情〔1〕觀看大便狀況觀看并記錄大便次數(shù)、量、顏色、性狀，準(zhǔn)時送檢?！?〕監(jiān)測生命體征留意有無發(fā)熱、煩躁、嗜睡及休克等全身中毒病癥?！?〕觀看水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂病癥如脫水的程度和性質(zhì)、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣血癥等表現(xiàn)。6.安康教育〔1〕向家長講解腹瀉的相關(guān)學(xué)問。指導(dǎo)家長使用ORS液?！?〕指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。〔3〕加強(qiáng)體育熬煉，提高機(jī)體反抗力；留意氣候變化，防止受涼或過熱；避開長期濫用廣譜抗生素。66簡稱嬰肝征或乳兒肝炎綜合征，為兒科常見病。是指一組于嬰兒期〔包括新生兒期〕起病、具有肝細(xì)胞性黃疸、病理性肝臟體征〔肝臟腫大、質(zhì)地特殊〕和肝功能損傷〔主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高〕的臨床綜合征。第四節(jié)嬰兒肝炎綜合征定義67其他緣由病因先天性代謝特殊

肝內(nèi)膽管發(fā)育不良

感染-巨細(xì)胞病毒感染68臨床表現(xiàn)病癥黃疸，以鞏膜、皮膚、尿液發(fā)黃為主，大便可發(fā)白呈陶土色，可伴食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹。有