OSAS的內(nèi)科綜合治療

睡眠呼吸暫停綜合征的內(nèi)科(nèikē)綜合治療共七十三頁人類(rénlèi)健康的隱形殺手

睡眠呼吸暫停綜合征共七十三頁

OSAS共七十三頁心血管疾病為人類健康的最大威脅

可否知道他們中致死心血管事件(shìjiàn)的誘發(fā)元兇？—OSAS！共七十三頁

OpenAirway共七十三頁Snore共七十三頁Apnea共七十三頁SAS的內(nèi)科綜合(zōnghé)治療共七十三頁SAS治療(zhìliáo)總原則應(yīng)遵守循證醫(yī)學(EBM)的原則合理選擇(xuǎnzé)治療措施治療規(guī)范化、個體化客觀說明不同治療方法的療效和可能出現(xiàn)的合并癥允許輕度患者有較多的選擇綜合治療序貫治療共七十三頁SAS的一般(yībān)治療共七十三頁OSAS一般(yībān)治療減肥(可以減少呼吸暫停,提高其它治療的效果)體位戒煙戒酒禁服鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠類藥解除鼻部阻塞共七十三頁關(guān)于(guānyú)減肥減肥

—控制飲食減肥成功,可有效改善肥胖OSA患者的AHI

—控制飲食減肥與增加運動的治療(zhìliáo)方法相結(jié)合—手術(shù)減肥共七十三頁關(guān)于(guānyú)藥物藥物

—SSRLS不作為(zuòwéi)推薦治療OSA(Standard)—普羅替林不作為推薦OSA的一線治療(Guideline)—氨茶鹼和茶鹼類,不推薦治療OSA(Standard)—雌激素(有或沒有黃體酮),不推薦治療OSA(Standard)—Modafinil,治療OAS殘余的、無其它原因解釋的白天過度嗜睡(Standard)共七十三頁關(guān)于(guānyú)氧療和鼻部藥物給氧

—吸氧不推薦(tuījiàn)作為一線治療（Option)鼻局部用藥

—短效的鼻收縮劑不推薦治療OSA（Option)—鼻局部用皮質(zhì)醇可改善AHI及合并的鼻炎，可以作為OSA的輔助治療（Guideline)

共七十三頁關(guān)于(guānyú)體位治療體位治療

—維持非仰臥位睡眠(shuìmián)，可作為第二位治療，對于輕度的（AHI偏低）OSA可作為主要治療（Guideline)共七十三頁OSAS的氣道正壓通氣(tōngqì)治療共七十三頁共七十三頁“氣流支撐機制”，防止氣道塌陷增加肺容量，間接擴張上呼吸道。刺激上氣道的壓力及機械性感受器，使上氣道擴張肌的張力增加。消除局部組織水腫，減小咽側(cè)壁的厚度

提高呼吸中樞(zhōngshū)對低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。

氣道正壓無創(chuàng)通氣(tōngqì)技術(shù)共七十三頁在應(yīng)用CPAP后氣道大小(dàxiǎo)的變化共七十三頁共七十三頁經(jīng)鼻持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣（CPAP）中重度患者首選療效肯定無創(chuàng)需長期(chángqī)家庭治療依從性問題共七十三頁

CPAP的禁忌癥某些上氣道解剖(jiěpōu)異常

細支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)

高碳酸血癥呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定

RespirCare1994;39(8):817-823”循環(huán)系統(tǒng)顯著不穩(wěn)定

共七十三頁nCPAP治療(zhìliáo)OSAS的適應(yīng)癥AHI大于等于20AHI5-20，伴有明顯臨床癥狀，合并(hébìng)心血管疾病手術(shù)前后治療，手術(shù)效果不佳者共七十三頁CPAPOSAHS

上氣道阻力綜合征肥胖低通氣綜合征CSAS(CSA/CSR)CPAP的適應(yīng)癥共七十三頁nCPAP治療應(yīng)注意(zhùyì)的問題患者應(yīng)有好的依從性治療(zhìliáo)前經(jīng)標準的實驗室壓力滴定治療中的不定期門診隨訪綜合行為治療共七十三頁CPAP壓力(yālì)滴定技術(shù)共七十三頁共七十三頁PressureTimeFlow舒適的治療(zhìliáo)模式

DevelopedforreductionofrespirationworkForpreventionofsnoringobstructivesleepapneaInspirationExspirationNasalFlowCPAP-Pressure

共七十三頁增強(zēngqiáng)CPAP治療舒適性的技術(shù)進展時間A-FlexCPAPC-Flex共七十三頁提高CPAP治療(zhìliáo)依從性的發(fā)展時間1985CPAP，濕化器的使用2002CPAP帶C-Flex2001BiPAP帶Bi-Flex2007AutoCPAP帶A-Flex和FOT技術(shù)2004AutoCPAP帶C-Flex2005BiPAPAuto帶Bi-Flex1987RAMP功能1996AutoCPAP共七十三頁治療(zhìliáo)OSAS呼吸機的發(fā)展時間1985第一臺CPAP“SleepEasy”2002CPAPwithC-Flex1991第一臺BiPAP?S2001BiPAPwithBi-Flex2007AutoCPAPwithA-FlexandwithFOT2004AutoCPAPwithC-Flex2005BiPAPAutowithBi-Flex1987RAMP2006BiPAPAutowithBi-Flex1996第一臺AutoCPAPVirtuoso共七十三頁阻塞性呼吸(hūxī)暫停PAutoCPAPA-Flex吸氣壓技術(shù)(jìshù)正常IPAPPOAPOHPFL吸氣需要較高壓力克服氣道阻力呼氣需要較低壓力維持氣道通暢正壓治療EPAPCPAPAutoIPAPAutoEPAPAutoA-FlexAutoBiPAPAuto最大2cmA-Flex呼氣壓BiPAPCPAP最大2to8cm低通氣氣流受限共七十三頁自動(zìdòng)雙水平匹配伺服通氣●

BiPAP?autoSVTM(PhilipsRespironicInc,USA)

6-8h/nightfor7days共七十三頁COMFORTRESULTSACCEPTANCE和睡眠(shuìmián)中心的患者部分OSA10-20%的OSA患者會存在復雜(fùzá)的睡眠呼吸障礙周期性/中樞性/復雜的睡眠呼吸障礙

BiPAPAutosv通過提供CPAP或BiPAP壓力來治療阻塞性睡眠呼吸障礙。通過后備通氣頻率來治療中樞性睡眠呼吸障礙(自動的或固定的).治療周期性呼吸通過：通過全自動調(diào)節(jié)伺服通氣來糾正病人的通氣狀況(壓力支持).全自動伺服通氣呼吸機共七十三頁共七十三頁TreatmentwithACS2共七十三頁TreatmentwithACS3ASV共七十三頁CentralApneaindexASV共七十三頁復雜睡眠呼吸(hūxī)暫停OSA+CPAPOSA+CSACSA共七十三頁共七十三頁CPAP呼吸(hūxī)機器小型化趨勢共七十三頁鼻罩、面罩(miànzhào)的選擇與佩戴共七十三頁CPAP治療(zhìliáo)的副作用和解決辦法口鼻干燥入睡前無法忍受CPAP的壓力無法忍受CPAP的壓力無法忍受呼氣時的阻力CPAP壓力波形無法和病人流速波形匹配依然(yīrán)無法忍受CPAP或Auto-CPAP的壓力中樞性呼吸暫?；颊弑敲嬲謫栴}濕化器（濕化，加溫濕化）RAMP功能Auto-CPAPC-FlexA-FlexBi-Level或AutoBi-LevelAutoSV選擇合適的鼻面罩共七十三頁經(jīng)口漏氣(lòuqì)經(jīng)口漏氣(lòuqì)氣流增大上氣道干燥鼻充血氣流過涼睡眠質(zhì)量變差鼻腔阻力增高氣道壓力

療效

舒適度

依從性Richardsetal,AmJRespirCritCareMed,1996共七十三頁CPAP使用時仍張口呼吸(hūxī)或經(jīng)口漏氣共七十三頁加溫濕(wēnshī)化氣道正壓治療可防止上氣道的干燥及癥狀降低鼻腔阻力可增加(zēngjiā)了CPAP治療的舒適度及依從性。PatientSystemwatersteamheating共七十三頁共七十三頁

CPAP使用(shǐyòng)依從性差實例共七十三頁CPAP使用依從性良好(liánghǎo)記錄共七十三頁適應(yīng)證：不能手術(shù)，手術(shù)效果不佳，術(shù)后仍存在較重的OSAS

有效率為85%～90%。針對每個患兒進行(jìnxíng)壓力滴定

面罩：最好是透明的，經(jīng)常檢查面罩的大小，使用盡可能小的面罩，可用橡皮奶頭減少口部的漏氣，口鼻面罩慎用。

CPAP在OSAS兒童(értóng)中的應(yīng)用共七十三頁

接受(jiēshòu)正壓通氣與依從性

共七十三頁通向理想治療(zhìliáo)的道路患者(huànzhě)認識依從治療理想治療思想接受

時間臨床教育患者理解隨訪及支持共七十三頁通向理想(lǐxiǎng)治療的道路需要(xūyào)進行診斷嗎?診斷結(jié)果?認識

接受依從

不依從

不接受相信診斷同意需要治療“是否愿意依從和忍受治療”是否理解治療是否面罩合適是否PAP參數(shù)設(shè)置合理是否提供臨床支持與監(jiān)測是否獲得社會和經(jīng)濟支持理想治療共七十三頁如何(rúhé)改善依從性認清患者的理解能力-什么是他們的動力?

依從性高低與醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)(ChrisWahletal2005)最舒適和密閉性能好的面罩,必要時加下頜吊帶充分考慮到病人的需要,有無禁閉綜合征,必要的治療前訓練(xùnliàn).對CPAP進行良好的調(diào)節(jié),必要時使用APAP.給患者清晰而簡潔的勸告–

及時解決各種使用中出現(xiàn)的問題加用加溫濕化器得到患者家庭的支持堅持隨訪!共七十三頁隨訪使用CPAP最初2周情況強烈提示長期預后如何(Popescu,Latham,Allgar&Elliot–Thorax2001)使用當天電話隨訪檢查使用第1周的情況(下載數(shù)據(jù)(shùjù),檢查使用情況)使用2周時了解依從性使用1月時了解依從性使用4月和1年時了解依從性(根據(jù)需要進行調(diào)整)共七十三頁SummeryHomecareisanartwhichneedsknowledge,experience,skillandpatience.GoodhomecareplaysakeyroleinsuccessofCPAPtreatment.共七十三頁OSAS的口腔(kǒuqiāng)矯正器治療共七十三頁OSAS口腔(kǒuqiāng)矯正器治療下頜前移矯正器：占95%以上舌牽引器軟腭(ruǎnè)作用器共七十三頁

矯

正

器通過前移或向下移動下頜位置，從而使舌根部及舌骨向前移，最終擴大(kuòdà)上氣道，是目前矯正器中應(yīng)用最多的一種。共七十三頁KlearwayHerbstSnore-Guard共七十三頁口腔(kǒuqiāng)矯正器適應(yīng)癥單純鼾癥輕中度OSAHS上氣道阻力綜合癥拒絕(jùjué)或無法耐受CPAP治療的患者手術(shù)失敗的長期治療妊娠期的OSAHS共七十三頁口腔(kǒuqiāng)矯正器副作用初戴時唾液分泌增多,1-2周后緩解顳下頜關(guān)節(jié)不適和/或頜面肌酸疼,半小時后癥狀緩解晨起全口或局部牙齒疼痛,進食困難,午后緩解輕度或短暫晨起咬合不適,1-2小時(xiǎoshí)后恢復共七十三頁射頻消融(xiāoróng)治療OSAHS

共七十三頁

鼻甲(bíjiǎ)打孔術(shù)根據(jù)鼻甲大小(dàxiǎo)，打1-3個孔道。孔道間應(yīng)有一定距離，不要重迭。共七十三頁軟腭(