一例胃穿孔護理查房

胃穿孔相關(guān)知識

—陸璇組胃位于上腹部膈下略偏左側(cè)，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎相應(yīng)處向內(nèi)凹陷為胃小彎。一、胃的解剖胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。其中黏膜層含有大量胃腺，由不同功能的細胞組成：主細胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細胞：分泌堿性因子，有保護黏膜，對抗胃酸腐蝕的作用二、胃、十二指腸潰瘍穿孔定義胃、十二指腸穿孔時是活動期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。是胃、十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，變化快，病情嚴(yán)重，需緊急處理。三、病因和病理胃分泌物、食物滲出化膿性腹膜炎穿孔休克細菌繁殖單擊此處添加文本具體內(nèi)容90%的胃潰瘍發(fā)生在胃小彎四、臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺（2）休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象（3）惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀（4）其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)體征病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動；腹部呈舟狀；腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直；肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；腸鳴音減弱或消失。五、并發(fā)癥-病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克休克穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀01-全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實驗室檢查：可見白細胞增高，一般急性穿孔的病例，白細胞計數(shù)在1.5萬～2萬/mm3之間，中性白細胞增加；血紅蛋白與紅細胞計數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔急性腹膜炎02六、輔助檢查X線檢查病人站立位X線檢查時，80%可見膈下新月狀游離氣體影血常規(guī)檢查血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣七、處理原則1、非手術(shù)治療（1）適應(yīng)癥 ①一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下胃穿孔；②穿孔超過24小時，腹膜炎已局限；③胃十二指腸造影顯示穿孔已封閉；④無出血、幽門梗阻及惡變等并發(fā)癥者（2）治療措施

1）禁食、持續(xù)胃腸減壓

2）輸液和營養(yǎng)支持：予以靜脈輸液，以維持水、電解質(zhì)平衡；同時給予營養(yǎng)支持，保證熱量的供給

3）控制感染：全身性應(yīng)用抗菌藥，以控制感染

4）給予

H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物

5）嚴(yán)密觀察病情變化，若經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療

2、手術(shù)治療包括單純穿孔縫合術(shù)和徹底性潰瘍切除手術(shù)（1）單純穿孔縫合術(shù)：即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。適用于：

1）穿孔時間超過8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重者

2）以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療、無出血、梗阻并發(fā)癥者

3）有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診狀態(tài)下徹底性潰瘍切除手術(shù)者。單純穿孔縫合術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，部分病人因潰瘍不愈仍需施行徹底性潰瘍切除手術(shù)（2）徹底性潰瘍切除手術(shù)：若病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔在8小時以內(nèi)、腹腔污染不嚴(yán)重和胃十二指腸壁水腫較輕者可行徹底性潰瘍切除手術(shù)。除胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)八、常見護理診斷/問題疼痛與胃十二指腸穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。1體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān)。2潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)殘余膿腫與胃十二指腸穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。3九、護理措施禁飲食、持續(xù)胃腸減壓：以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。體位：伴有休克者取平臥位，無休克者或休克改善后取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。緩解疼痛觀察病情變化：觀察和記錄出入水量。靜脈輸液：根據(jù)出入水量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；同時給予營養(yǎng)支持和相應(yīng)護理。維持體液平衡體位：無休克者或休克改善后取半臥位，以利漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時也可減少毒素的吸收。按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、控制感染。保持腹腔內(nèi)引流通暢。預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫個案查房----陸璇組主要內(nèi)容P4P3P2P1病情簡介陽性指征治療方案護理問題P5護理措施病情簡介范吉香，女，60歲。因“腹痛一天”于2013年08月18日22時入住胃腸外科于08-1902:46轉(zhuǎn)至我科入院情況：患者昨夜無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性劇烈疼痛，無陣發(fā)性加重，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無腹瀉，疼痛迅速延及全腹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）無效果，后于東?？h醫(yī)院查腹平片提示膈下游離氣體，考慮消化道穿孔，患者當(dāng)時血壓低，呈休克，多巴胺靜滴維持并快速補液，轉(zhuǎn)診我院，入院時查體：體溫未測脈搏110次/分呼吸30次/分血壓70/40mmHg病情簡介診療經(jīng)過：入院后急查腹部CT提示腹腔游離氣體影及腹腔大量積液，急診于全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量棕色混濁液體，量約2000ml，含大量食物殘渣及膿苔，胃竇部前壁潰瘍穿孔，穿孔直徑約2cm，腹腔臟器充血水腫，行穿孔修補術(shù)，腹腔大量溫鹽水沖洗至清潔，盆腔、左右膈下各置引流管一根，因患者肺功能差，不能撥除氣管插管，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)ICU進一步治療病情簡介入院診斷：消化道穿孔彌漫性腹膜炎感染中毒性休克慢性支氣管炎肺氣腫腰椎間盤突出癥胃潰瘍轉(zhuǎn)入時情況：轉(zhuǎn)入時麻醉未醒狀態(tài)，氣管插管，球囊輔助通氣，入科后立即接呼吸機、心電監(jiān)護，血壓110/65mmHg，氧飽和96%，查體：瞳孔等大等圓，直徑4mm，光感鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心率125次/分，心率齊，心臟聽診未聞及雜音及額外心音，腹部切口敷料包扎覆蓋，無明顯滲液，雙側(cè)膈下引流管各一根，盆腔引流管一根，在位通暢，引流少量血性液病情簡介管道：1盆腔、左右膈下各置引流管一根（08-19)2氣管插管(08-19)(23cm)（08-24拔除）間斷無創(chuàng)通氣3胃管（08-19）(08-26拔除）持續(xù)胃腸減壓,外露38cm4尿管（08-19）5有頸內(nèi)深靜脈置管（08-19）12.5cm6左肩胛下留置胸腔引流管一根（08-24）-（08-26拔除）12cm7病情簡介病情簡介病情簡介病情簡介T38.7℃T38.4℃陽性指征

日期項目08-1908-2108-2208-25白細胞（0-10）9.3320.3↑9.616.45↑紅細胞（3.5-5.0）3.16↓2.86↓3.24↓3.62血紅蛋白（110-150）89↓81↓92↓102↓白蛋白（35-55）11.4↓30.2↓鈣（2.05-2.75）1.41↓2.112.2陽性指征01實驗室檢查單擊此處添加小標(biāo)題02腹平片（2013-08-18本院）：左側(cè)膈下可疑游離氣體影單擊此處添加小標(biāo)題03腹部彩超（2013-08-18本院）：腹腔積液單擊此處添加小標(biāo)題04胸水生化（08-25）：滲出液改變單擊此處添加小標(biāo)題05痰培養(yǎng)（08-25）：鮑曼不動桿菌單擊此處添加小標(biāo)題06PCT：8.12↑（08-22）單擊此處添加小標(biāo)題治療方案診療計劃：呼吸機輔助通氣、抗感染、補液輸血抗休克、抑酸、平喘、化痰，糾正電解質(zhì)（低鈣，偶有低鉀），維持內(nèi)環(huán)境（監(jiān)測血糖，偶有低血糖）等對癥治療出院（轉(zhuǎn)回胃腸外科）08-26用藥：輸血+輸白蛋白+比阿培南+蘭索拉唑（悅康）+血必凈+鹽酸溴已新+能量+香菇多糖+奧硝唑+鈣劑（08-19）萬古霉素（萬君雅）（08-26）護理問題01020304050607080910氣道護理引流管的護理內(nèi)環(huán)境的問題疼痛的護理安全管理傷口護理養(yǎng)失調(diào)心理護理發(fā)熱的護理防止護理并發(fā)癥護理措施氣道護理妥善固定導(dǎo)管，松緊以固定帶能伸進1指為宜，檢查其深度保持人工氣道通暢，加強翻身拍背，輔助排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，加強濕化，按需吸痰

吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不能超過15秒(5)監(jiān)測氣囊壓力，口腔護理每日4次，做好預(yù)防VAP的護理監(jiān)測血氣分析，盡早脫機拔管實施床邊隔離，注意標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生護理措施2.流管的護理保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞（一般術(shù)后1小時擠捏一次引流管，擠壓方法：護士站在患者術(shù)側(cè)，雙手握住距插管處10－15cm的排液管，擠壓時兩手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊），當(dāng)引流管堵塞時可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗，若引流管漏氣，及時處理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生護理措施做好引流管的固定，防止其脫落，固定的高度均要低于引流口20－30cm觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班，記錄引流管置入原始刻度，做好交接班保持無菌密閉

一次性引流袋每天更換，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，執(zhí)行檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染護理措施內(nèi)環(huán)境（低鈣、偶低鉀低血糖）的問題根據(jù)醫(yī)囑，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識，有無抽搐等異常變化正確采集血標(biāo)本并及時送檢，如遇異常應(yīng)及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予相應(yīng)處理正確規(guī)范用藥，觀察藥物療效及有無副作用護理措施痛的護理減少不良刺激，保持環(huán)境安靜，避免強光噪聲傾聽病人訴說，評估疼痛協(xié)助病人采取舒適的臥位遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，注意觀察效果及副作用非藥物措施減輕疼痛護理措施口護理要每日觀察切口情況，注意切口處有無滲液滲血，切口張力是否增加，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰等避免張力增加保持敷料清潔干燥，每天換藥平時臥位床頭抬高15°～30°，雙膝下墊小軟枕，放松腹部肌肉，以促進傷口愈合護理措施016營養(yǎng)失調(diào)單擊此處添加小標(biāo)題03遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)陌被?、維生素等治療單擊此處添加小標(biāo)題02暫不能腸內(nèi)營養(yǎng)的患者予以腸外營養(yǎng)，并監(jiān)測病人腸道功能，盡