慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房

慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房腎內(nèi)科慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡(jiǎn)稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。01為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。02定義慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：

又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；

BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。分期慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。12分期慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。分期Ccr<10ml/min尿毒癥終末期。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。病因01原發(fā)性腎臟疾?。?2慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，03繼發(fā)性腎臟疾?。?4糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。05梗阻性腎臟疾?。?6尿路結(jié)石、前列腺肥大等。07

特別提示我國(guó)常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。01健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”；02矯枉失衡學(xué)說；03腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；04腎小管高代謝學(xué)說；05血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。發(fā)病機(jī)制消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)01早、中、晚期表現(xiàn)。02“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）03下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活04動(dòng)下肢。05尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）06淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。07臨床表現(xiàn)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。呼吸系統(tǒng)胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。尿毒癥肺：臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。臨床表現(xiàn)腎病面容腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。臨床表現(xiàn)少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。01CRF的主要死亡原因之一。02臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。0102臨床表現(xiàn)少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。尿液01Hb＜80g／L，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。血液02實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。雙腎縮小腎功能B超原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加500ml）。對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。對(duì)癥治療心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭對(duì)癥治療血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對(duì)癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵⑽魃潮壤?、西咪替丁?/p>

感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。時(shí)間：2014年6月地點(diǎn)：內(nèi)五科學(xué)習(xí)室參加人員：內(nèi)五科全體人員查房者：李應(yīng)好主查人：46床劉惠珍病例介紹劉惠珍，女，84歲，因“患者反復(fù)頭暈20余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣促3天”入院。患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適癥狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級(jí)（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血，腦動(dòng)脈硬化，冠心病，”，予以擴(kuò)血管、改善循環(huán)、控制血壓腸道排毒等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院12天前患者因受涼后出現(xiàn)乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息,以活動(dòng)時(shí)明顯,9天前出現(xiàn)意識(shí)模糊,并有右側(cè)肢體乏力,無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級(jí)（極高危組）、缺血性腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）、腎性貧血”收入我ICU,于2天前轉(zhuǎn)入我科，查：神志模糊狀態(tài)，呼之能睜眼，懶言少動(dòng)，間有咳嗽咳痰少，無發(fā)熱，胃管內(nèi)注入流質(zhì)后無返流?，F(xiàn)病史既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”“腦動(dòng)脈供血不足”，“高脂血癥”，“雙腎多發(fā)囊腫”“雙眼白內(nèi)障”“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”等病史，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史及嚴(yán)重創(chuàng)傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、“鏈霉素”、“氯霉素”、“慶大霉素”過敏史.1既往史2查體：體溫：36.8℃，呼吸：20次/分，脈搏:78次/分，血壓:150/90mmhg，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，直徑約2.5mm，左側(cè)無法觀察。01體查02頭胸部CT示雙側(cè)腦室旁見斑片狀密度減低，邊緣模糊。腦室系統(tǒng)對(duì)稱性稍擴(kuò)大，腦溝腦裂增寬；左側(cè)額顳部少量硬膜下積液。中線結(jié)構(gòu)居中。雙肺紋理紋理增多，見散在條索狀致密影，余肺未見異常實(shí)變影?？v隔無偏移，心影增大，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液征象。影像學(xué)診斷：1、考慮腦萎縮,腦白質(zhì)病變；2、考慮左側(cè)額顳部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內(nèi)少量纖維化病灶；4、心影增大。輔助檢查輔助檢查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓132/92mmHg。神志模糊,體查不合作，雙下肢輕度水腫。血?dú)夥治鯷2014-6-2310:19:03]:酸堿度:7.11;二氧化碳分壓:10;氧分壓:155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度:99%;腦鈉肽測(cè)定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽:922.36;血?dú)夥治鎏崾久黠@代酸，考慮未腎衰后改變血常規(guī)五分類[2014-6-2310:29:18]:白細(xì)胞數(shù)目:16.38×10^9/L↑;中↑;血紅蛋白:56g/L↓腎功能常規(guī)檢查[2014-6-2311:26:38]:尿素氮（BUN）:52.19mmol/L↑;肌酐(CREA):707.6umol/L↑;鉀（K）:4.9mmol/L;血常規(guī)五分類[2014-7-02]:白細(xì)胞數(shù)目:8.68×10^9/L;血紅蛋白:75g/L血?dú)夥治鯷2014-6-30]:酸堿度:7.50;二氧化碳分壓:29;氧分壓:131;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽:25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣;腎功能、電解質(zhì)常規(guī)檢查[2014-7-2]:尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L入院診斷高血壓病3級(jí)（極高危組）慢性支氣管炎并感染神志不清查因入院診斷雙腎多發(fā)囊腫腦動(dòng)脈供血不足左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎針對(duì)以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停,尿毒癥腦病護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時(shí)測(cè)量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對(duì)臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對(duì)長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。護(hù)理措施：03必要時(shí)使用約束帶。上床欄，備搶救包于床旁，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。0102囑24h留陪護(hù)，患者抽搐時(shí)勿搬動(dòng)患者以防肢體損傷。二、有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)三、感染：與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常，透析等有關(guān)。、監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。預(yù)防感染：1）有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2）避免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染.3）加強(qiáng)生活護(hù)理尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：四、清理呼吸道無效：與咳嗽、咳痰有關(guān)促進(jìn)患者有效的排痰：1）深呼吸和有效的咳嗽；2）吸入療法：氣道濕化；3）胸部叩擊；4）體位引流；5）機(jī)械排痰。遵醫(yī)囑使用化痰藥，按時(shí)翻身拍背，備吸痰器于床旁，必要時(shí)予以吸痰。五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂等因素有關(guān)護(hù)理措施：提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況。導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。12345維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量。合理使用利尿劑。01定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。03密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。02補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。04護(hù)理措施：六、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、指導(dǎo)病人控制水鈉的攝入，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。2指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位。1護(hù)理措施：七、體液過多：與胸腔積液有關(guān)耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。評(píng)估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。護(hù)理措施：八、活動(dòng)無耐力護(hù)理措施：指導(dǎo)病人在床上翻身活動(dòng)。02同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。01保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。03胃管及導(dǎo)尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。04九、舒適的改變：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。02按時(shí)涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力和剪切力。01指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。05每1~2小時(shí)輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。034

、便后及時(shí)予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。04十、皮膚完整性受損護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對(duì)待疾病，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療與護(hù)理。提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏?、濕度，清新的空氣。詳?xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。護(hù)理措施：十一、焦慮及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。提供合適的就餐體位與床上餐桌板。及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部