開展創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院再動(dòng)員-創(chuàng)三甲醫(yī)院工作綜述

開展創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院再動(dòng)員

----創(chuàng)二甲醫(yī)院工作綜述2012年5月16日第一部分

關(guān)于創(chuàng)二甲醫(yī)院工作概述明確創(chuàng)二甲醫(yī)院的重要性創(chuàng)二甲醫(yī)院是醫(yī)院自身發(fā)展的需要。我國醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的定位是通過分級(jí)評(píng)審管理，積極引導(dǎo)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展，使醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作成為醫(yī)院改革、建設(shè)、發(fā)展的“助推器”，成為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要抓手。明確創(chuàng)二甲醫(yī)院的重要性

創(chuàng)二甲醫(yī)院是政府實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要手段。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措；是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分；是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要抓手；是政府對(duì)醫(yī)院實(shí)施宏觀管理和分類指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系的重要手段。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定全國二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。為幫助醫(yī)院正確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，衛(wèi)生部在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還印發(fā)了《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》。評(píng)審方法創(chuàng)新：一是首次將追蹤方法學(xué)引入并應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)審，二是引入了疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法來加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的日常監(jiān)管，三是委托第三方進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，四是搭建醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)并運(yùn)用于醫(yī)院評(píng)審，五是保留了傳統(tǒng)的專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。二、創(chuàng)二甲醫(yī)院的特點(diǎn)三、云南省新一輪醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)展云南省上一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審止于1998年，在中止13年后，于2012年１月下發(fā)《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于開展云南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》，正式啟動(dòng)了云南省新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，保證醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作有序開展，2012年3月，下發(fā)了《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于成立云南省醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的通知》，成立了云南省醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)、云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)辦公室，組建了云南省醫(yī)院評(píng)審省級(jí)專家?guī)?。醫(yī)院評(píng)審省級(jí)專家?guī)旃灿?0個(gè)專業(yè)組，按衛(wèi)生部規(guī)定遴選出了省級(jí)專家?guī)斐蓡T532名。我院（管理組）、（行風(fēng)組）、（醫(yī)療組）、（醫(yī)療組）、（后勤組）、（護(hù)理組）、（檢驗(yàn)組）被確定為市級(jí)級(jí)專家?guī)斐蓡T，并通過了醫(yī)院評(píng)審省級(jí)專家培訓(xùn)。省級(jí)專家?guī)斐蓡T負(fù)責(zé)全省二級(jí)醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作。三、云南省新一輪醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)展創(chuàng)二甲醫(yī)院必須堅(jiān)持的原則、方針01堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則。02貫徹“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針。03圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)成效作為創(chuàng)二甲醫(yī)院的重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，整體提升醫(yī)院的發(fā)展水平。04明確目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”：——提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；——提高管理水平，調(diào)整管理思路；——提高醫(yī)務(wù)人員待遇，調(diào)動(dòng)員工積極性。五、明確目標(biāo)與導(dǎo)向A明確導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”：B——醫(yī)院建設(shè)，從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量、效益轉(zhuǎn)變；C——醫(yī)院管理，從粗泛的行政化管理到精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；D——醫(yī)院改革，從拼硬件到以質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇轉(zhuǎn)變。目前，我國公立醫(yī)院改革已進(jìn)入“深水區(qū)”，開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，穩(wěn)健進(jìn)入并淌過醫(yī)改“深水區(qū)”的重要手段。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是為作為公立醫(yī)院改革主力軍的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入“深水區(qū)”整裝、給力。契機(jī)？棄機(jī)！12

全院上下要要高度重視，認(rèn)真組織廣大干部職工深入學(xué)習(xí)、全面領(lǐng)會(huì)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》。

要有條不紊開展全員、全過程、全方位的全身運(yùn)動(dòng)

——調(diào)平“心情”,調(diào)動(dòng)“熱情”,燃燒“激情”!

——能攻心則反側(cè)自消，不審勢(shì)即寬嚴(yán)皆誤！

——“拿出認(rèn)識(shí)”，踩穩(wěn)路徑，解開“裹腳”，信步前行！

要通過深入開展創(chuàng)二甲醫(yī)院活動(dòng)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥服務(wù)需求，努力實(shí)現(xiàn)創(chuàng)二甲醫(yī)院的目標(biāo)。六、高度重視、積極參與，努力實(shí)現(xiàn)創(chuàng)二甲醫(yī)院目標(biāo)1標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵剖析2明確劃分“醫(yī)院管理”質(zhì)量與“醫(yī)療管理質(zhì)量”3——4.1.1.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系…，明確了院長(zhǎng)、科室主任在醫(yī)院質(zhì)量管理方面的責(zé)任。4——4.1.2.有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)…七、明確標(biāo)準(zhǔn)層析明確“兩個(gè)主體”觀念：——醫(yī)療活動(dòng)，患者是主體：第二、三、四、五章主要內(nèi)容均系圍繞患者權(quán)益、可得性、安全，為患者服務(wù)的效率、優(yōu)化、便捷程度，經(jīng)濟(jì)設(shè)定等?！t(yī)院工作，醫(yī)護(hù)人員是主體：每個(gè)條款都關(guān)聯(lián)著醫(yī)務(wù)人員群體和個(gè)人應(yīng)有的風(fēng)范，應(yīng)守的規(guī)、紀(jì)，應(yīng)做的診療操作等。體現(xiàn)“線性運(yùn)作”主旋律概念；強(qiáng)調(diào)“非線性運(yùn)作”的支撐功能：以第六章為例，人力資源、信息與圖書管理、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，后勤保障管理等條款，都圍繞臨床運(yùn)行定制……醫(yī)院層級(jí)管理路徑鋪排：01——“書面評(píng)價(jià)”應(yīng)有的院級(jí)規(guī)、制；院級(jí)授權(quán)部門、部門組合或部門---科室設(shè)置的規(guī)、制。02——實(shí)施細(xì)則明文要求的麻醉、手術(shù)操作層面的授權(quán)。03——診療技術(shù)準(zhǔn)入準(zhǔn)行的批復(fù)、報(bào)備等。04——倒逼“信息決策”、避免醫(yī)院暨醫(yī)療決策的主觀性，提高醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率。03——《實(shí)施細(xì)則》中有59項(xiàng)涉及信息化技術(shù)條款用于醫(yī)院內(nèi)部信息不對(duì)稱問題，助推醫(yī)院信息化建設(shè)；02——信息化程度對(duì)“信息統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)”有效支撐程度；01構(gòu)筑信息決策“跑道”：條款解析條款涵蓋性

六章節(jié)，一評(píng)價(jià)，五層面——六章節(jié)：醫(yī)院公益性，醫(yī)院服務(wù)，患者安全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院管理?！辉u(píng)價(jià)：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，共六節(jié)。——五層面：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。0102030405條款類型（類例見“解讀示例”）——程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)類——“過程（或流程）”類——結(jié)果類——過程、結(jié)果混合類關(guān)于核心條款——核心條款設(shè)置權(quán)重：常態(tài)項(xiàng)目、必須作、能做到、現(xiàn)實(shí)作得不到位的?！诵臈l款鋪排分布：如第四章，核心條款27條，分布：醫(yī)療技術(shù)管理“授權(quán)”2條，平均住院日1條，住院超30天的評(píng)估1條，手術(shù)科室安全指標(biāo)暨非計(jì)劃再次手術(shù)2條，麻醉復(fù)蘇2條，急會(huì)診1條，重癥管理3條，藥事6條，輸血4條，多重耐藥菌管理3條，ICD暨病案查詢2條。01“關(guān)聯(lián)”；著手院內(nèi)各層面、各類別關(guān)系02梳理、調(diào)整03——D-C、B、A關(guān)聯(lián)04——同一條款多視點(diǎn)設(shè)定：較多的相似性05以第四章為例06質(zhì)控組織院、科如何，末端質(zhì)控員如何？07各類診療人員有否管控機(jī)制，如何起作用，效果如何……考量（測(cè)量）事務(wù)01章、節(jié)、條、款涵蓋性，條款類別，關(guān)聯(lián)性的把握與統(tǒng)一：條款多視點(diǎn)故事；02關(guān)聯(lián)層面及關(guān)聯(lián)度的設(shè)置03有限關(guān)聯(lián)：操作層末端運(yùn)作不善——管理層如何干預(yù)——決策層是否介入干預(yù)……。04考量（測(cè)量）工具及其運(yùn)用——“工具”：如項(xiàng)目核查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、追蹤等——運(yùn)用：用于過程考量用于結(jié)果考量用于縱、橫向、逆向追溯用于各類需要的判讀標(biāo)準(zhǔn)條款量的剛---柔度與考量尺度的把握01——標(biāo)準(zhǔn)定制出來的剛性與柔度02——“尺”與“寸”之間的間隙的掌控、運(yùn)用03各章節(jié)條款解讀示例——第一章1．3．1．1（★）C檔：行政指令、責(zé)任目標(biāo)書、支援協(xié)議、實(shí)施計(jì)劃、受查時(shí)實(shí)施狀況、相應(yīng)記錄B檔：主管部門核查項(xiàng)目進(jìn)展暨記錄A檔：受援醫(yī)院成效暨記錄——第二章2．3．2．2（★）C檔：急診科制定急性創(chuàng)傷、急性心梗等六項(xiàng)規(guī)定急癥服務(wù)流程與規(guī)范，報(bào)院級(jí)批復(fù)執(zhí)行，送醫(yī)務(wù)管理部門備案；規(guī)范源追索；優(yōu)先搶救緊急會(huì)診記錄；本科醫(yī)護(hù)熟悉流程及規(guī)范、工勤人員知曉流程B檔：科室搶救、案例分析、總結(jié)、改進(jìn)痕跡A檔：持續(xù)改進(jìn)及成效痕跡——第三章3．6．2．1（★）C檔：危急值定制授權(quán)，危急值“源”追溯，危急值信息確認(rèn)、標(biāo)識(shí)、傳送及交接流程和痕跡；臨床科接獲信息的“接點(diǎn)”、報(bào)告程序及應(yīng)答、處置程序，病歷中的實(shí)時(shí)表達(dá)B檔：信息系統(tǒng)支持雙向表達(dá)A檔：網(wǎng)絡(luò)具備檢測(cè)危急值動(dòng)向功能——第四章4．6．8．2（★）C檔：院級(jí)制定手術(shù)安全指標(biāo)，按本款五點(diǎn)要求分制各門類手術(shù)質(zhì)量臺(tái)賬錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)庫；按月或季度制作質(zhì)量趨勢(shì)圖，分析質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)態(tài)暨變異趨向B檔：根據(jù)數(shù)據(jù)分析，尋求解決辦法A檔：質(zhì)量與安全指標(biāo)顯現(xiàn)正向演進(jìn)——第五章5．3．2．1（★）C檔：醫(yī)院授權(quán)護(hù)理部制定并執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理規(guī)劃、實(shí)施方案、保障制度、考評(píng)暨激勵(lì)機(jī)制；定制服務(wù)目標(biāo)及服務(wù)項(xiàng)目；確保兩個(gè)知曉率B檔：坐實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理?？苹⒘炕?、細(xì)化；制定適宜激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬”；確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率達(dá)標(biāo)A檔：優(yōu)護(hù)病房覆蓋率100%；護(hù)、患滿意度持續(xù)提高——第六章6．2．1．2（★）C檔：“三重一大”事項(xiàng)集體討論、職代會(huì)通過，依法規(guī)報(bào)批、公開；訂職工監(jiān)督機(jī)制B檔：事前有論證，公開多渠道，知曉率達(dá)標(biāo)A檔：有征求職工意見記錄0102指標(biāo)、指標(biāo)數(shù)值、指標(biāo)監(jiān)測(cè)界定醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的時(shí)限—條件征象的認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)表達(dá)模式：過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)認(rèn)識(shí)住院患者（結(jié)果）、單病種（過程）、重癥醫(yī)學(xué)（過程+結(jié)果）、合理使用抗菌藥（結(jié)果）、醫(yī)院感染控制（結(jié)果）五個(gè)方面指標(biāo)的展現(xiàn)暨運(yùn)用3214——關(guān)于日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：21——關(guān)于日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，基于定制的病歷首頁，實(shí)事求是把六節(jié)監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)到位，做到數(shù)據(jù)來源真實(shí)，數(shù)值計(jì)算符合《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。第二部分

關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估制度,國際上通稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審”,其含意是由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定該機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。其本質(zhì)是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，與時(shí)俱進(jìn)地促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)與發(fā)展。醫(yī)院評(píng)審：是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。01醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。02一、概述評(píng)審的目的------28字通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。二、新一輪評(píng)審工作

（一）衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》。01衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》。02衛(wèi)生部辦公廳《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》。03衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知。04關(guān)于成立云南省醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的通知（含領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)審委員會(huì)、辦公室、專家?guī)烊藛T）。05關(guān)于印發(fā)《云南省醫(yī)院評(píng)審規(guī)劃》、《醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃》和《云南省醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)》的通知。06關(guān)于開展云南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知。云衛(wèi)發(fā)（2012）37號(hào)。03轉(zhuǎn)發(fā)《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》。云衛(wèi)辦發(fā)（2012）9號(hào)。04轉(zhuǎn)發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》。云衛(wèi)發(fā)（2012）888號(hào)。01轉(zhuǎn)發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》。云衛(wèi)辦發(fā)（2012）4號(hào)。02（二）云南省衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定評(píng)審原則:政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。01評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，注重內(nèi)涵。02四個(gè)方面的評(píng)價(jià)：書面評(píng)價(jià)，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，社會(huì)評(píng)價(jià)。03（三）本周期評(píng)審的特點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、績(jī)效。質(zhì)量：質(zhì)量上持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)療質(zhì)量“零”差錯(cuò)、醫(yī)療技術(shù)“零”缺陷安全：安全上更有保障——醫(yī)療安全事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全告誡談話制度、醫(yī)療安全專項(xiàng)督查制度、醫(yī)療安全事件通報(bào)制度、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、績(jī)效。服務(wù)：服務(wù)上更加完善——醫(yī)療服務(wù)“零”投訴、醫(yī)患關(guān)系“零”距離。布局流程合理便捷、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美舒適。管理：效率上更加提高——提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率。020103評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、

管理、績(jī)效。績(jī)效：降低資源的消耗——時(shí)間、藥品、耗材消耗比。按照需要合理檢查、嚴(yán)格規(guī)范合理治療、掌握病情合理用藥、公開透明合理收費(fèi)（五）評(píng)審方法：采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理（PDCA）原理、診斷相關(guān)分組DRGS評(píng)價(jià)以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、名查暗訪等。評(píng)審方法1聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。在二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到48個(gè)核心條款。追蹤法：追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)。包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個(gè)案追蹤：是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤?？缮婕案鱾€(gè)系統(tǒng)和流程。系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。包括藥物管理；醫(yī)院感染；改進(jìn)質(zhì)量與患者安全；設(shè)備管理與安全系統(tǒng)。評(píng)審方法2一是用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)。二是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。追蹤檢查主要從以下四個(gè)方面評(píng)價(jià)：三是評(píng)價(jià)病人在接受診療服務(wù)的過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。四是評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。0201追蹤檢查主要從以下四個(gè)方面評(píng)價(jià)：評(píng)審方法3：質(zhì)量管理（PDCA）原理：即計(jì)劃→實(shí)施→檢查→處理不斷循環(huán)的方法。

計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)評(píng)審方法4診斷相關(guān)分組DRGs評(píng)價(jià)：通過分類比較，評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)能力（DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù)CMI，病情的復(fù)雜性）、服務(wù)效率（時(shí)間、藥品、耗材等消耗比，用加權(quán)平均值比較）、服務(wù)質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率比較）。由過去單一的專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)；由原來的分科室、分專業(yè)的評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過對(duì)病人服務(wù)全過程的追蹤，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；（六）評(píng)審特點(diǎn)：四個(gè)轉(zhuǎn)變01由原來看檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)；02由原來采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理不斷循環(huán)）的原理，分為A、B、C、D四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。（六）評(píng)審特點(diǎn)：四個(gè)轉(zhuǎn)變《標(biāo)準(zhǔn)》共7章73節(jié)，設(shè)置378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。01第一章至第六章共67節(jié)342條標(biāo)準(zhǔn)（設(shè)重點(diǎn)或核心標(biāo)準(zhǔn)48條，有★標(biāo)志），用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。02第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。03（七）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)況：（七）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)況：名稱章節(jié)條款核心條款堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334醫(yī)院服務(wù)

1833385患者安全

11025264質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)1530532醫(yī)院管理

111601076合計(jì)

6673426364801A---優(yōu)秀。B---良好。C---合格。D---不合格。E—不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。02評(píng)審結(jié)果采用五檔的方式表達(dá)：1、評(píng)審結(jié)果表達(dá)與判定通則要達(dá)到“B---良好”檔者，必須先符合“C---合格”檔的要求。要達(dá)到“A---優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B---良好”檔的要求。0102評(píng)審結(jié)果判定通則：2、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式由于第一至六章標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，其結(jié)果表達(dá)如下：

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%

持續(xù)改進(jìn)有監(jiān)管有機(jī)制且僅有制度規(guī)章成效良好有結(jié)果有效執(zhí)行或流程未執(zhí)行

PDCAPDCPD僅P或全無ABCD01之上之上之上之下0325百分位中位數(shù)75百分位75百分位02第七章第一至六節(jié)各類指標(biāo)值有不同的性質(zhì)，其結(jié)果表達(dá)如下：3、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式項(xiàng)目類別第一至六章每章節(jié)各條其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一至六章獲準(zhǔn)通過的要求：4、評(píng)審獲準(zhǔn)通過的要求項(xiàng)目類別第七章不良事件報(bào)告第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)（每百床/年）甲等前60百分位前60百分位前60百分位前60百分位≥20例乙等前80百分位前80百分位前80百分位前80百分位≥10例第七章獲準(zhǔn)通過的要求：5、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時(shí)限項(xiàng)目類別A級(jí)評(píng)審的時(shí)段B級(jí)評(píng)審的時(shí)段C級(jí)評(píng)審的時(shí)段基本標(biāo)準(zhǔn):對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)12個(gè)月的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，能完全符合要素能基本/部分符很少/未執(zhí)行要的要求。合要素的要求。素的要求?？蛇x標(biāo)準(zhǔn):對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)對(duì)6個(gè)月的各項(xiàng)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn):標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，要素進(jìn)行審核，完全符合要素的能大部分符合能基本符合要求；要求。要素要求；或僅或僅有2個(gè)月完有3個(gè)月完全符全符合。合。通常情況抽10—12位專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查。檢查專家通過設(shè)施環(huán)境、安全檢查、訪談患者、服務(wù)關(guān)鍵提供者（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生或技師）、觀察醫(yī)院的行政管理和臨床服務(wù)行為、評(píng)價(jià)硬件設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備、回顧文檔以追蹤醫(yī)院提供給患者的實(shí)際與現(xiàn)實(shí)服務(wù)情況。01檢查時(shí)間：5天左右。02（八）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審及評(píng)審準(zhǔn)備聽取匯報(bào)。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及服務(wù)總體介紹，20分鐘。提問10分鐘。文件檢查。約1小時(shí)30分鐘。領(lǐng)導(dǎo)訪談一：了解領(lǐng)導(dǎo)間的交流情況及對(duì)待績(jī)效問題。院長(zhǎng)陳述20分鐘。提問40分鐘。領(lǐng)導(dǎo)訪談二：了解醫(yī)療質(zhì)量和安全情況。院長(zhǎng)陳述20分鐘。提問40分鐘?，F(xiàn)場(chǎng)檢查議程：01040203臨床追蹤檢查。約3天時(shí)間。包括臨床追蹤檢查、護(hù)理追蹤檢查、檢驗(yàn)追蹤檢查、病理追蹤檢查、影像追蹤檢查、臨床用藥追蹤檢查、藥房管理追蹤檢查、病案管理追蹤檢查、信息管理追蹤檢查、員工管理追蹤檢查、醫(yī)院感染訪談追蹤、其他管理追蹤檢查等。此外，還有康復(fù)、中醫(yī)管理、管理文檔檢查。病歷檢查：查10份出院病歷，5份死亡病歷，5份運(yùn)行病歷。其中，穿插醫(yī)師、護(hù)士及其衛(wèi)技人員的資格及教育訪談。約2小時(shí)左右?，F(xiàn)場(chǎng)檢查議程：管理人員訪談。醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、行政部門就某一質(zhì)量安全項(xiàng)目改進(jìn)的過程與績(jī)效作15分鐘的陳述。提問45分鐘。病人服務(wù)訪談。由醫(yī)院?jiǎn)T工參加。約1小時(shí)。檢查匯總。檢查反饋。現(xiàn)場(chǎng)檢查議程：（九）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)及醫(yī)院的材料準(zhǔn)備質(zhì)量控制指標(biāo)制度、操作規(guī)程、書面文檔醫(yī)院工作計(jì)劃與方案與法律法規(guī)有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)第四章的質(zhì)控人員、制度等相關(guān)指標(biāo)。01第七章的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測(cè)指標(biāo)。02質(zhì)量控制指標(biāo)：第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一是醫(yī)院運(yùn)行基本檢測(cè)指標(biāo)。共7個(gè)方面：包括資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)；評(píng)審前5年科研成果。二是住院患者指標(biāo)。住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)：重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與手術(shù)死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）3個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。（1.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；2.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)；3.麻醉指標(biāo)；4.手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)）。01021醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)2三是單病種指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)方面是以：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎---住院、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染7項(xiàng)單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)。3四是重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的檢測(cè)指標(biāo)。醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)五是合理使用抗菌藥的檢測(cè)指標(biāo)。六是醫(yī)院感染控制的檢測(cè)指標(biāo)。使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)和以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別來評(píng)價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。首次參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月（半年）。參加二級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月（一年）。首次參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（兩年）數(shù)據(jù)。參加二級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。信息提供時(shí)限：一是直接調(diào)取由醫(yī)院提供病歷首頁信息錄入的全部數(shù)據(jù)。二是由第三方提供，醫(yī)院按照衛(wèi)生部要求錄入“單病種質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)”（）的病種質(zhì)量數(shù)據(jù)。質(zhì)量信息提供方式：一是以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)、第六節(jié)部分或全部指標(biāo)信息，按照25百分位、中位數(shù)、75百分位、四檔排位的結(jié)果。二是以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，開展DRGs相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效層次。質(zhì)量信息用途：醫(yī)院收治病種覆蓋廣度---DRGs組數(shù)，組數(shù)愈多，收治愈廣；醫(yī)院