現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)及管理模式

現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)及管理模式路易斯安納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士加州舊金山大學(xué)臨床教授加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主代兼國(guó)際醫(yī)療部主任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)理事

490PostStreet,Suite1112,SanFrancisco,CA94102Tel:(415)781-5300Fax:(415)781-5406Email:yuandafanmd@加州太平洋中心婦幼分院中國(guó)婦幼協(xié)會(huì)和加州太平洋醫(yī)學(xué)中心結(jié)盟（9/12/2011）中國(guó)婦幼協(xié)會(huì)舊金山培訓(xùn)中心80位醫(yī)療人員完成培訓(xùn)（產(chǎn)科，新生兒科，麻醉科，護(hù)理）提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)增加效率減少浪費(fèi)增加經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)增加病人來(lái)源管理原則150年歷史1/3全市住院病患1/2全市新生兒~6000/年1200醫(yī)師（婦產(chǎn)科102）（99%滿意度）?連續(xù)5年獲得全美前三名病患安全及優(yōu)質(zhì)服務(wù)獎(jiǎng)（95%滿意度）連續(xù)多年獲得最佳生產(chǎn)中心獎(jiǎng)加州太平洋醫(yī)療中心CPMC2010出生新生兒<37weeks:新生兒<2500grams:新生兒<1500grams:足月新生兒5分鐘Apgars<7:新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房:死胎數(shù):新生兒死亡數(shù):早產(chǎn)率:低出生體重率:極低出生體重率:低Apgar評(píng)分率:新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院率:死胎率: 新生兒死亡率：5684659034368251610.1%8.3%21.6%0.5%6.5%0.4% 0.2%Fan,Y(DelMD)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(2012)總分娩量: 346分娩孕婦: 340初產(chǎn)婦百分比: 51%剖宮產(chǎn): 68(21%)初次剖宮產(chǎn): 40(8.8%)會(huì)陰切開(kāi)率： 2(1.2%)收入病人1194m投資-11m其它95m凈收入1278m開(kāi)支工資及福利624m藥品及器材315m其它216m凈開(kāi)支1145m利潤(rùn)1278–1145=113mCPMC2010收入團(tuán)隊(duì)分工與合作特有文化每個(gè)成員都負(fù)有管理的責(zé)任最好的流程及規(guī)范先決條件Preconception-PrenatalCare-Triage-Labor&Delivery-PostPartum-HomeCareTotalobpatientcareisjustlikeafish:fromheadtotaileverypartisimportantandcannotbeseparatedLandscapeofpatientcareLandscapeofpatientcareAsafishcannotthriveoutofwater,sopatientcarecannotbesuccessfulwithoutasupportivecultureCulturePhysiciansNursesOthersupportingdepartmentsAdministrationLandscapeofpatientcareHighqualitycarecannotsurvivewithoutarobust,supportivecultureasabackbone孕檢及生產(chǎn)流程初次產(chǎn)科檢查

28周前每4周查一次每2周查一次至36周每周查一次直至分娩臨產(chǎn)及出現(xiàn)緊急情況時(shí)住院常規(guī)驗(yàn)血產(chǎn)前診斷中心

產(chǎn)前糖尿病管理中心超聲檢查國(guó)產(chǎn)專家協(xié)助高孕產(chǎn)婦孕婦學(xué)及提供服務(wù)

及支持課程門診復(fù)查及復(fù)診GBS-β溶血性鏈球菌產(chǎn)前→入院篩查→入院→出院

↓↓↓↓一般驗(yàn)血陣痛待產(chǎn) 產(chǎn)后遺傳性疾病篩檢早產(chǎn) 生產(chǎn) 或超音波 流血 產(chǎn)后 緊急情況糖尿病篩檢任何急診 其它必需

已控制高危詢問(wèn)，產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 任何高危住院住院情況GBS篩檢引產(chǎn)

孕婦學(xué)校，醫(yī)院參觀計(jì)劃剖宮

↓

↓↓

↓門診部

→入院及床位

→醫(yī)院→

門診部

管制中心

抽血站遍布全市，門診與醫(yī)療隔離，減少人潮0101020304門診，檢驗(yàn)，手術(shù)，預(yù)約制（電話，電腦，手機(jī)）電腦連線，檢驗(yàn)報(bào)告即時(shí)傳送到相關(guān)部門一條龍服務(wù)設(shè)計(jì)020304產(chǎn)前檢查早孕期(常規(guī)血液檢查)血型(A,B,ABorO);Rh血型(+/-);風(fēng)疹病毒檢測(cè);血糖;肝炎;HIV;STDChina6%3完整的產(chǎn)前篩查程序，減少缺陷兒的發(fā)生1USA3%2產(chǎn)前篩查21-三體綜合征13-三體綜合征腹壁裂18-三體綜合征神經(jīng)管畸形Smith-Lemli-Opitz綜合征不能保證100%檢出（數(shù)千隱性遺傳性疾病仍無(wú)法驗(yàn)出）加州醫(yī)療中心產(chǎn)前篩查流程1….91011121314151617181920……….......40weeks早孕期驗(yàn)血查21三體綜合征(II)頸透明帶(III)中孕期驗(yàn)血查21三體綜合征根據(jù)孕婦的孕周，醫(yī)生要選擇適合的篩查方法12345篩查的時(shí)機(jī)早孕期抽血(I)孕10周至13+6周之間檢測(cè)： PAPP-A:PregnancyAssociated PlasmaProteinAhCG:HumanChorionic Gonadotropin妊娠11＋２——14＋２周超聲檢測(cè)胎兒頸厚度有助于篩查21-三體綜合征及18-三體綜合征頸部透明帶檢查（II）AFP:Alpha-fetoprotein妊娠15至20周檢測(cè)uE3:UnconjugatedEstriolhCG:HumanChorionicGonadotropinInhibin:DimericInhibin-A(DIA)孕中期驗(yàn)血(III)01四聯(lián)標(biāo)記物篩查:只在孕中期進(jìn)行(III)03全面檢測(cè):結(jié)合NT檢查及早孕、中孕期血清學(xué)檢測(cè)(I)+(II)+(III)02血清學(xué)篩查:結(jié)合早孕及中孕期血清學(xué)檢測(cè)(I)+(III)提供三種篩查方法加州醫(yī)療中心產(chǎn)前篩查流程所有的篩查結(jié)果02產(chǎn)前診斷中心遺傳咨詢?cè)\斷性檢查絨毛活檢(10-14wks)超聲檢查(18wks后)羊膜腔穿刺(18wks后)01產(chǎn)前篩查流程檢查的結(jié)果比較檢出率缺陷四項(xiàng)血清標(biāo)記物血清檢測(cè)整合檢測(cè)(III)(I+III)(I+II+III)21-三體80859018-三體677981無(wú)腦兒979797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS60606001有些孕婦會(huì)直接進(jìn)行診斷性檢查而不再做篩查02有家族遺傳性染色體疾病03伴侶有家族遺傳性染色體疾病04正在應(yīng)用某些藥物05孕前糖尿病06其它高危妊娠07高齡產(chǎn)婦直接進(jìn)行診斷性檢查母血游離無(wú)氧核酸成分（cell-freefetalDNAinmaternalblood)及高端DNA分析1高齡產(chǎn)婦2個(gè)人或家族有染色體異常病史3超音波檢驗(yàn)異?？赡苡腥旧w倍數(shù)失常者4血液篩檢異常者5創(chuàng)新檢驗(yàn)技術(shù)造成母嬰非常復(fù)雜的病情及影響可能引發(fā)產(chǎn)婦未來(lái)糖尿病的發(fā)生（50%）篩查管理團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)格控制孕期，產(chǎn)程，產(chǎn)后血糖及胎兒成長(zhǎng)妊娠期糖尿病215特殊族群-東亞，南亞，西班牙，美國(guó)土著，太平洋群島，非裔肥胖BMI〉25有過(guò)先天不正常胎或死胎者4有過(guò)巨胎者〉4000g3前次妊娠糖尿病或耐糖不健全6孕前使用降糖藥物者高風(fēng)險(xiǎn)因素0124-28孕周低風(fēng)險(xiǎn)群02孕初就作篩查如孕初篩查陰性24-29周重復(fù)篩查高風(fēng)險(xiǎn)群何時(shí)篩查方法不統(tǒng)一最常用的是75mgOGTT（92/180/153）如何篩查DiagnosisofHyperglycemicDisordersinPregnancyScreenallwomenforundiagnosedhyperglycemiaasfollows:<12weeksGAObtainA1cwithprenatallabsA1c≥6.5Type2DM

A1c5.7to6.4GDM12-23???weeksGA24-28weeksGADiagnoseGDMifoneormorevaluesequalorexceedthefollowing:

FPG92mg/dL;1hr180mg/dL;2hr153mg/dLIfentrytocare)in2ndtri,and/orwithriskfactors*(pg.2

Obtain2hr75gmOGTTAlongwiththirdtrimesterlabs,testallwomenusinga2hr.75gmOGTTwhowerenotpreviouslydxwithDMorGDMRefertoSweetSuccessTimingTestDx血糖測(cè)量空腹（<95mg/dl)飯后一小時(shí)（<140mg/dl)飯后控制及運(yùn)動(dòng)超音波協(xié)助，如有巨胎傾向加緊血糖控制孕期血糖控制產(chǎn)程血糖控制目標(biāo)70-110mg/dl空腹<100mg/dl01飯后一小時(shí)<150mg/dl02分娩后目標(biāo)0102周后75mgOGTT然后每年一次測(cè)空腹血糖產(chǎn)后復(fù)檢肥胖情緒及其它早產(chǎn)雙胎高血壓高危孕產(chǎn)婦專家會(huì)診協(xié)助管理適時(shí)作精確診斷即時(shí)干與和有效的管理作到母嬰平安為基準(zhǔn)高危孕產(chǎn)婦早產(chǎn)根據(jù)CDC年度統(tǒng)計(jì)結(jié)果,2007年美國(guó)早產(chǎn)分娩數(shù)占12.7%較1990年增長(zhǎng)25%其中60-70%是34-36w出生其中20%是32-33w出生其中15%是28-31W出生5%<28w出生3241宮縮？纖連蛋白陽(yáng)性+宮頸〉3cm〉95%不會(huì)早產(chǎn)胎兒纖連蛋白?宮頸管長(zhǎng)度？診斷010203診斷治療產(chǎn)婦新生兒預(yù)防早產(chǎn)管理24-33周沒(méi)有特殊情況盡力阻止早產(chǎn)周后只作有限度的阻止治療原則抑制宮縮劑硫酸鎂Nifedipine鈣離子拮抗劑Indomethacin碘甲烷01緊急宮頸環(huán)扎02治療松馳子宮肌肉128-34周使用--48小時(shí)左右2周前使用大約3-4天(使用時(shí)間延長(zhǎng),增加其副作用;使用48h后體內(nèi)受體結(jié)合飽合,繼續(xù)使用無(wú)效.)3硫酸鎂潮紅惡心，嘔吐心悸昏睡肌肉無(wú)力便秘頭痛肺水腫，心痛硫酸鎂副作用鈣離子拮抗劑(nifedipine)鈣離子拮抗劑mg口服,間隔30分鐘,重復(fù)2次之后每3-4小時(shí)一次（至多180mg/天)長(zhǎng)效劑30-60mg/天羊水多早產(chǎn)者限用48小時(shí)首次100mg肛內(nèi)，之后每小時(shí)50mg重復(fù)口服不超過(guò)8次限用小于30周先兆早產(chǎn)孕婦02030401碘甲烷(Indomethacin)類固醇24-34周–原則只用一次療程GBS抗生素~72小時(shí)(等待培養(yǎng)結(jié)果）硫酸鎂(31+6/7wks)12小時(shí)（防腦癱）胎兒治療宮頸環(huán)扎適用于孕13-17周有宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者黃體素（17Alpha-HydroxyprogesteroneCaproate)250mg每周肌注1次或Prometrium200mg每天肛塞適用于非宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者并非想象中的有效防止子宮錐切及10周后人流預(yù)防21雙胎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，占活產(chǎn)新生兒的32.3/1000，較2004年上升2%，其中17%的雙胎因服用促排卵藥物所致孕婦年齡(15-35歲上升4倍)雙胎1是最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥(12-22%)2孕產(chǎn)婦死因:排第二3胎兒/新生兒估測(cè)>50%發(fā)生早產(chǎn)或低出生體重4常用降血壓藥：Labetalol,Nifedipine,HydralazineHcl(5mgIV后g30min至多20mg) 高血壓子癇前期（Preeclampsia)治療HELLP降血壓Mgs0４防止子癇，產(chǎn)前48小時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)住院觀察，情況惡化立即引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)高血壓、尿蛋白及其它合并癥狀20%增長(zhǎng)過(guò)少337%正常體重增長(zhǎng)143%增長(zhǎng)過(guò)多－增加巨大兒及剖宮率2孕期體重增長(zhǎng)(U.S.A)IOM孕期體重增長(zhǎng)指南體重分型BMI推薦增重(Kg)消瘦<19.812.5-18.0正常19.8-26.011.5-16.0超重26.0-29.07.0-11.5肥胖>29.0<6.8010203增加兒童心理疾病的發(fā)生增加小兒多動(dòng)癥、注意力不集中增加早產(chǎn)產(chǎn)前抑郁癥B型溶血性鏈球菌年代新生兒死亡重大原因之一目前造成每年7500件新生兒嚴(yán)重感染事件，10-30%產(chǎn)婦帶菌者，黑人及年青人偏高010203040506070809GBS帶菌孕婦非帶菌新生兒無(wú)癥狀帶菌菌血癥,肺炎,腦膜炎98%50%50%2%帶菌新生兒母嬰傳播01癥狀出現(xiàn)在產(chǎn)后7天內(nèi)0350-70%發(fā)生在足月新生兒，早產(chǎn)兒發(fā)生率更高05菌血癥40%02垂直感染04死亡率6%0660%癥狀發(fā)生在出生后12小時(shí)內(nèi)新生兒GBS疾病PhotocourtesyofDr.CarolBaker,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TXPhotocourtesyofDr.CarolBakerBaylorCollegeofMedicine,Houston,TX產(chǎn)婦于35-37周作全面性陰道及肛周細(xì)菌培養(yǎng)－篩查B族鏈球菌產(chǎn)程中抗生素治療可以減少80%感染率預(yù)防產(chǎn)程中治療6周內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者全面治療37周內(nèi)早產(chǎn)或胎膜早破者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不明者 如果：-T>38℃胎膜早破超過(guò)18小時(shí)者新生兒GBS感染病史者早期GBS尿菌者產(chǎn)程中治療PenicillinG（青霉素）或Ampicillin（氨芐霉素）Penicillin過(guò)敏者頭孢類抗生素(Cephalosporin)Clindomycin（氯林可霉素）,Erythromycin（紅霉素)或Vancomycin（萬(wàn)古霉素）目標(biāo)產(chǎn)前至少4小時(shí)Penicillin（青霉素）少見(jiàn)Clindomycin3-10%（氯林可霉素）Erythromycin10-30%（紅霉素）GBS抗菌素衣著與在家無(wú)異ClassesforNewandExpectantParentsNewbornConnections圖書(shū)館商店課堂支持團(tuán)體孕婦學(xué)校圖書(shū)館運(yùn)動(dòng)課程孕產(chǎn)婦用品店交誼所產(chǎn)前病歷集中處01住院篩檢及準(zhǔn)備02擇期剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備站03引產(chǎn)準(zhǔn)備站04緊急情況評(píng)估，檢查及后續(xù)治療05床位控制06人員調(diào)配07產(chǎn)科住院調(diào)控中心logo簡(jiǎn)化病歷電子連網(wǎng)任何住院必須經(jīng)過(guò)調(diào)控中心篩檢01如有BGS立即住院應(yīng)用抗生素04不到活躍期不得住院，前活躍期打府非減痛回家等待02羊膜早破如果沒(méi)有進(jìn)入活躍期,回家等待,進(jìn)入活躍期或24小時(shí)住院引產(chǎn)03入院篩查及準(zhǔn)備每天最多安排五次00-10:00,12:00,14:00,17:00術(shù)前30分鐘給抗生素術(shù)前兩個(gè)小時(shí)到達(dá)，點(diǎn)滴驗(yàn)血ABO，RH，及抗體篩查或特殊情況備血術(shù)前準(zhǔn)備及簽同意書(shū)擇期剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備站周后1糖尿病39周2有適當(dāng)醫(yī)療指征3驗(yàn)血ABORH及抗體篩查4胎位確定5簽同意書(shū)6引產(chǎn)準(zhǔn)備站早產(chǎn)癥狀01陰道流血02發(fā)燒及其癥狀03確定羊膜早破04緊急情況評(píng)估床位管制五個(gè)房間胎音監(jiān)護(hù)及基本設(shè)備一名接待員二名護(hù)理人員二名值班產(chǎn)科大夫家庭式的產(chǎn)房自然發(fā)動(dòng)01010203040506走動(dòng)，隨意活動(dòng)，變換體位伴侶、親友陪產(chǎn)，持續(xù)支持避免干預(yù)–不備皮，不禁食，不灌腸,不做肛查避免仰臥位分娩保證母嬰接觸0203040506家庭式、溫馨、安全感的醫(yī)院分娩指南產(chǎn)房：開(kāi)放式24h接受訪客醫(yī)護(hù)人員不需戴帽子口罩換拖鞋訪客不限人數(shù)、不換衣帽鞋空氣流通，適度臺(tái)面、地面消毒衣著分三區(qū)公眾區(qū)-在家無(wú)異手術(shù)區(qū)及儀器消毒區(qū)-手術(shù)衣和帽子手術(shù)房?jī)?nèi)-手術(shù)衣，帽子，口罩1口罩，帽子，手術(shù)衣消耗額–2，737，500/年2清潔工–30人x50,000=1,500,000/年院感控制由資深的傳染科醫(yī)生領(lǐng)頭及其它專業(yè)人士組成院感控制小組環(huán)境清潔-每個(gè)角落及層面的清潔-用ATP清潔測(cè)試器環(huán)境空氣感染

常壓：病房，走廊

正壓：手術(shù)室

負(fù)壓房：感染房交叉感染（養(yǎng)成洗手的習(xí)慣）傷口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）遇到特殊感染立即找出原因及加以矯正感染病人有特殊照顧常規(guī)胎音監(jiān)護(hù)，大部分持續(xù)，尤其第二產(chǎn)程胎音監(jiān)護(hù)中央管制，每分每秒都有人監(jiān)控CPMC2009Epid/spinalRate83.0%VagEpid(55%)充分作到無(wú)痛分娩照顧以及支持01按摩，三溫暖但不作水中分娩02補(bǔ)充水份03活動(dòng)04聽(tīng)覺(jué)05嗅覺(jué)06靜脈止痛07硬膜外鎮(zhèn)痛08疼痛控制人力分配（早30%，午35%，晚35%)后援人力庫(kù)（半工）班次固定人員隨班次調(diào)整工支（午加7%，晚加15%）人員工支彈性制產(chǎn)程病歷表格式開(kāi)全后等待時(shí)間初產(chǎn)婦~2hrs經(jīng)產(chǎn)婦~1hr不做會(huì)陰切開(kāi)不做腹部加壓自由體位不做會(huì)陰按摩不留置尿管回歸自然123456第二產(chǎn)程明顯增加陰道裂傷/增加產(chǎn)后出血/延遲產(chǎn)后康復(fù)增加肛門失禁及性生活失調(diào)對(duì)新生兒沒(méi)有保護(hù)作用會(huì)陰側(cè)切簡(jiǎn)化產(chǎn)包一次性包多次性包簡(jiǎn)化產(chǎn)包大部分一次性使用

第二產(chǎn)程-五個(gè)成功秘訣第一耐心第二耐心第三耐心控制露頭DCAB順胎勢(shì)兒旋娩轉(zhuǎn)出及速控度制新生兒的臍帶處理新生兒臍帶可由父親剪斷面不需消毒、包紗布臍帶夾上帶有新生兒識(shí)別器產(chǎn)后一小時(shí)清洗干凈盡量減少洗澡保護(hù)皮膚臍帶脫落前海綿澡胎頭吸引（6%）〈3次脫離產(chǎn)鉗：（3%）只是幫助，不全程牽引01不查胎方位02順勢(shì)置入03近著冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗04陰道助產(chǎn)陰道分娩可能需要搶救嚴(yán)重胎糞污染胎心監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重異常臨產(chǎn)時(shí)藥物可能影響剖宮產(chǎn)時(shí)12新生兒科醫(yī)生隨時(shí)準(zhǔn)備檢查新生兒重癥監(jiān)護(hù)室NICU01.WHO－15%02.美國(guó)－初產(chǎn)婦18-19%總共25-27%剖宮產(chǎn)率C/SrateinChina(2008)成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)1增加近期術(shù)后并發(fā)癥2增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥3不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害1造成大量社會(huì)資源浪費(fèi)剖宮產(chǎn)較陰道分娩費(fèi)用增加2３～４倍不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)社會(huì)資源不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害給醫(yī)生費(fèi)用（2500美元/例）剖宮產(chǎn)=陰道分娩分娩“打包”醫(yī)院收費(fèi)：陰道分娩30000美元/例（住院二天）剖宮產(chǎn)40000美元/例（住院四天）找出原因?qū)ΠY下藥政策醫(yī)療降低剖宮率陰道產(chǎn)365/2=182（人次）x30,000=5,460,000010203剖宮產(chǎn)365/4=91（人次）x40,000=3,640,000住院365/1=365（人次）x3,000=1,095,000床位使用率3241給醫(yī)生費(fèi)用1100美元/例剖宮產(chǎn)=陰道分娩剖宮產(chǎn)15,000美元/例給醫(yī)院打包費(fèi)用陰道分娩10,000美元/例低收入政府補(bǔ)助項(xiàng)目政府補(bǔ)助 8%自費(fèi) 1%私營(yíng)保險(xiǎn) 91%CPMC任何醫(yī)院不容拒絕緊急病人貳對(duì)病人的照顧一是視同仁壹病人有權(quán)利選醫(yī)生，醫(yī)生也有權(quán)利選病人叁政府政策頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（４０％）01胎兒窘迫（２０％）02胎位不正（２０％）03其它－子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、子癇前期、過(guò)度早產(chǎn)、產(chǎn)婦體力透支（１９％）04產(chǎn)婦要求（小于１％）05美國(guó)剖宮產(chǎn)主要原因頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（20％）社會(huì)因素、擇期、怕身材變化、怕痛、性生活失調(diào)、紅包文化（30％）胎位不正（10％）胎兒窘迫（25％）其它－子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、GDM、高齡初產(chǎn)、近視（19％）中國(guó)剖宮產(chǎn)的主要原因臀位出現(xiàn)并發(fā)癥,轉(zhuǎn)胎失敗,或已臨產(chǎn)01雙胎，第一胎臀位02前置胎盤03HIV陽(yáng)性04HIV陽(yáng)性并且丙型肝炎陽(yáng)性05發(fā)生在臨產(chǎn)后的皰疹感染06前次剖宮產(chǎn)史或瘢痕子宮07孕婦要求08計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征應(yīng)充分討論比較剖宮產(chǎn)與陰道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危險(xiǎn)患者要求剖宮產(chǎn)應(yīng)受到尊重但不推薦社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對(duì)無(wú)合并癥的低危臀位孕婦進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)對(duì)無(wú)合并癥的孕婦41周進(jìn)行引產(chǎn)GDM孕婦39周無(wú)合并癥者進(jìn)行引產(chǎn)有合并癥者及時(shí)引產(chǎn)產(chǎn)前教育及培訓(xùn)分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程支持母嬰監(jiān)護(hù)異常時(shí)，由產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診后做手術(shù)決定降低剖宮產(chǎn)策略01無(wú)前列素藥物禁忌03母親及胎兒宮內(nèi)情況良好，NST反應(yīng)型02有陰道分娩條件04宮頸Bishop評(píng)分<6分用藥前評(píng)價(jià)米索引產(chǎn)方法01宮頸不成熟時(shí)米索引產(chǎn)效果較好02經(jīng)濟(jì)、方便、副反應(yīng)小、效果確切米索引產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)根據(jù)宮縮情況每4h用藥一次（每天最多用4次）每次用藥前內(nèi)診檢查藥片是否被吸收，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度用藥后胎心監(jiān)護(hù)2h，如有異常適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間米索劑量25ug/次，放置于宮口或口服50mg/次米索用藥注意事項(xiàng)有效規(guī)律的宮縮01Bishop評(píng)分>6分或以上（可靜點(diǎn)縮宮素）02出現(xiàn)胎心異常03下列狀況停止使用米索引