急性肺心病診斷和治療的臨床思維

急性肺心病診斷和治療

的臨床思維定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征01急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查02其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查03急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安 肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)22%呼吸系體征40%心功能不全的表現(xiàn)38%體征急性肺心病的臨床表現(xiàn)0102030405060708動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ躒D/VTVA/Q肺容量PaO2肺順應(yīng)性氣道阻力A--aDO2急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查010203反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除診斷(2)D－二聚體01竇性心動(dòng)過(guò)速02ST-T改變03右束支傳導(dǎo)阻滯04肺型P波05電軸右偏06順鐘向轉(zhuǎn)位07典型的SIQIIITIII少見(jiàn)非特異性改變(3)心電圖肺動(dòng)脈高壓01.右房大01.右室大01.肺動(dòng)脈血栓01.右房右室血栓01.（4）超聲心動(dòng)圖血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ?1確立診斷要求通氣/血流掃描02無(wú)創(chuàng)性03作為肺栓塞篩選指標(biāo)。04（5）核素肺通氣/血流掃描胸平片橫膈抬高06070508胸腔積液征右下肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈段凸出局部肺血管紋理稀疏消失02030104肺透亮度增加肺部浸潤(rùn)陰影，尖端指向肺門(mén)，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位（6）X線輸入標(biāo)題顯示肺血管血栓的部位、形態(tài)輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題右室擴(kuò)大2管壁管腔情況顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)大143胸增強(qiáng)CT和核磁共振（6）X線敏感性和特異性高22%操作復(fù)雜50%經(jīng)典的診斷方法38%肺動(dòng)脈造影并發(fā)癥60%有創(chuàng)性40%（6）X線ABC肺栓塞危險(xiǎn)因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）基礎(chǔ)心肺疾患其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有無(wú)急性肺心病01栓子的性質(zhì)和來(lái)源02肺栓塞的部位、范圍和程度03有無(wú)肺梗死04有無(wú)危險(xiǎn)因素05有無(wú)心功能障礙06有無(wú)呼吸功能衰竭07（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)有無(wú)急性肺心病栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲(chóng)栓子來(lái)源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動(dòng)脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無(wú)肺梗死6、有無(wú)危險(xiǎn)因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動(dòng)（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查肺動(dòng)脈高壓右心衰竭休克有無(wú)心功能障礙PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑有無(wú)呼吸功能衰竭急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)01急性心肌梗死02冠狀動(dòng)脈供血不足07夾層動(dòng)脈瘤09癔癥08原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓04胸膜炎06哮喘03肺炎05肺不張鑒別的疾病（三）鑒別診斷癥狀和體征的特點(diǎn)1伴隨的癥狀和體征2相關(guān)病史的提示3有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果42.鑒別診斷的思維實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)高危因素X線胸片超聲心動(dòng)圖癥狀體征心電圖肺灌注/通氣顯象肺動(dòng)脈造影提示急性

血?dú)夥治鲈鰪?qiáng)CT肺心病D-二聚體MRI0102030405異常的性質(zhì)和程度。是否誤差所致。測(cè)定結(jié)果的臨床意義有無(wú)異常。對(duì)診斷和治療的影響。2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)01急性肺心病治療思維的要點(diǎn)02二、急性肺心病治療的臨床思維01了解病情03了解治療措施和方法02了解病人急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)有無(wú)肺梗死栓子的性質(zhì)來(lái)源、部位、大小、范圍危險(xiǎn)因素及其可逆性心肺功能狀況了解病情急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等3伴隨用藥2伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)4藥物過(guò)敏史了解病人急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素重癥監(jiān)護(hù)和急救措施急性肺栓塞溶栓治療防止復(fù)發(fā)抗凝治療介入或手術(shù)取血栓（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)01心率、心律、呼吸、血壓、體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)：02止痛、緩解肺血管痙攣一般處理：03抗休克、抗心衰、抗心律失常循環(huán)支持：04氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣呼吸支持：1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施指征：肺栓塞發(fā)生14天以?xún)?nèi)并有以下一項(xiàng)者01超過(guò)2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞02休克伴動(dòng)脈低灌注03右心功能不全042．急性肺栓塞溶栓治療2．急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）藥物的選擇2．急性肺栓塞溶栓治療尿激酶： 負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)01鏈激酶：負(fù)荷量25萬(wàn)IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬(wàn)U/小時(shí),持續(xù)靜滴24小時(shí)02r-tPA:50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。03劑量、給藥途徑和療程2．急性肺栓塞溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），低于正常值2倍，開(kāi)始抗凝治療不良反應(yīng)：出血，停藥，用對(duì)氨基芐胺或氨基己酸療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查藥學(xué)監(jiān)護(hù)2．急性肺栓塞溶栓治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素開(kāi)始應(yīng)用后第1－3天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少4－5天，最后單用華法令3．抗凝治療INR2.0—3.001肝素/低分子肝素ivgttPT1.5—2.5倍5－10天02抗凝后第1－3天口服華法令3---6個(gè)月03（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚(yú)精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)肝素：最初24小時(shí)每隔4－6小時(shí)測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)一次。第3－5天、7－10天和14天復(fù)查血小板。必要時(shí)血漿肝素濃度測(cè)定華法令：每天測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測(cè)INR2－3次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測(cè)1次，直到每