急性呼吸窘迫綜合征臨床進(jìn)展

急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展自1967年Ashbaugh報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷和治療的研究依然是重癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。一、發(fā)病機(jī)制全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。SIRS:體溫>38℃心率>90次/分呼吸>20次/分白細(xì)胞<4千或>1.2萬12ARDS發(fā)病的三個(gè)階段局部炎癥反應(yīng)階段：有限全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。細(xì)胞因子，保護(hù)自身破壞。目前研究主要關(guān)注于：01多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡在ARDS中的調(diào)控作用：02PMNs對于機(jī)體抵御早期感染或損傷具有重03要作用，PMNs凋亡是炎癥過程中調(diào)節(jié)其數(shù)目和反應(yīng)性的有效措施。凋亡延遲或抑制可使PMNs存活時(shí)間延長(生活周期8小時(shí))，毒性產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多，引起炎癥部位損傷加重。041Bello證實(shí)，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋2亡延遲；凋亡率降低3粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）4粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5TNF-α、IL-1β、IL-6延長PMNs生命周期維持了白細(xì)胞的多種功能。這些介質(zhì)對PMNs凋亡的抑制作用：核因子κB（NF-κB）對ARDS細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)：NF-κB是能與多種基因啟動(dòng)子部位的κB位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)。NF-κB通過影響一些細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生。12ARDS病人NF-κB活性顯著增高細(xì)胞因子含有NF-κB位點(diǎn)NF-κB活化可使細(xì)胞因子過度表達(dá)ARDS病人NF-κB活性顯著增高通過基因轉(zhuǎn)錄而影響網(wǎng)絡(luò)因此，阻斷NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生，有可能成為今后治療的重要手段。中性粒細(xì)胞流變學(xué)特性的改變在ARDS發(fā)病中的作用：ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分枝減少使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并導(dǎo)致組織損傷。ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在肺部聚集的原因肺循環(huán)具有低灌注壓、大容量、分枝少的特點(diǎn)。肺血管中性粒細(xì)胞含量較26s(2~12s)，紅細(xì)胞1~2s。其他部位大血管高40~80倍。中性粒細(xì)胞通過肺毛細(xì)血管時(shí)間延長；移動(dòng)方式：跳躍式快速移動(dòng)與停頓，變形，在<5.3μm毛細(xì)血管變形時(shí)間延長。A硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。BDrost用細(xì)胞通過分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細(xì)胞流變學(xué)特性，這些細(xì)胞通過直徑為8um，長為20um微管所需時(shí)間延長（Na＋/H＋)。C粘附形成雙聯(lián)體。幼稚粒細(xì)胞增加。ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞流變學(xué)的改變導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對這一機(jī)理的進(jìn)一步探討，必將深化對ARDS病理生理的認(rèn)識，并因此帶來新的治療途徑。二、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過程。01早期稱為急性肺損傷（ALI）02重度的ALI即為ARDS03建議采用這兩個(gè)術(shù)語來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。04ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起??；氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤300mmHg（40kPa）（無論是否使用PEEP）;正位胸片示兩肺斑片狀陰影；PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高的證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，氧合指數(shù)PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。還可以排除不同的醫(yī)療條件對ALI和由此而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診斷高危因素的可以對ARDS進(jìn)行早期防治，從而改善治ARDS診斷的影響。ARDS病人，敏感性和特異性均較高，ALI作為ARDS的早期階段可以達(dá)到以下效果:療效果，提高生存率；2020此標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于：012021不考慮PEEP水平；022022不考慮是否使用機(jī)械通氣。03三、ARDS早期預(yù)測01血清表面活性蛋白-A02ARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測ARDS發(fā)生的高危因素。0102030405抗IL-8/IL-8復(fù)合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)。因此可作為預(yù)測指標(biāo)。抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS的幾率越大，死亡率也越高。HT15601ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于預(yù)測ALI的發(fā)生。02四、ARDS的治療進(jìn)展標(biāo)題01ARDS的病理生理改變02上皮04內(nèi)皮03損傷換氣功能障礙01根據(jù)對ARDS發(fā)病機(jī)制的了解，目前ARDS的治療包括兩個(gè)方面：02急性呼吸衰竭的處理，目標(biāo)為重建完整的呼吸屏障；03全身炎性反應(yīng)綜合征的處理，目標(biāo)為糾正原發(fā)病，減少繼發(fā)性全身損害。呼吸支持01不當(dāng)使用機(jī)械通氣可能引起高壓高容量肺損傷，加重ARDS進(jìn)程。02目前對呼吸支持有下面幾個(gè)新的觀點(diǎn)：0343排除CO2減少呼吸負(fù)荷21通氣治療目標(biāo)：保證氧供為適宜的氧合標(biāo)準(zhǔn)。PaO2≥50mmHg（6.67kPa）通氣效果評價(jià)過去評價(jià)重點(diǎn)放在PaO2的改善上，現(xiàn)認(rèn)為組織供氧更為重要。任何影響心輸出量的因素都可影響氧的運(yùn)轉(zhuǎn)。CI≥2.21/分/米201低氣道壓的維持03低潮氣量（4～7ml/kg)+適度PEEP02通過允許性高碳酸血癥（pH=7.25~7.35）,防止機(jī)械通氣引起直接肺損傷。04最大肺泡跨膜壓不能超過25~30cmH2O肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；PaO2/FIO2≥300mmHg；PaCO2-PetCO2差（動(dòng)脈/呼氣末氣體的CO2分壓差）最小適度的鎮(zhèn)靜措施：如異丙酚等ECMO期間，肺臟得到休息，肺內(nèi)各組織細(xì)胞有一個(gè)恢復(fù)正常的機(jī)會(huì)。01血管內(nèi)氧合器是ECMO研究領(lǐng)域最為革新的方法，其前景代表ECMO的發(fā)展方向。02體外膜肺氧合單克隆抗體IgM抗內(nèi)毒素抗體；ARDS的免疫療法細(xì)胞和分子生物的進(jìn)展為免疫治療開辟了新的途徑，使得免疫療法的研究成為近年的熱點(diǎn)。主要包含下面三方面：中和內(nèi)毒素活性細(xì)胞因子抗體及拮抗劑；TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子抗體01效應(yīng)細(xì)胞的抑制劑；白細(xì)胞粘附抗體CD11/CD18單克隆抗體，己酮可可堿。02腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用早期ARDS早期已不主張使用，既不能促進(jìn)病人生理參數(shù)的好轉(zhuǎn)，也不能降低病死率。01持久的過速炎癥反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管屏障的再發(fā)損傷及纖維增殖的擴(kuò)大化，成纖維細(xì)胞增殖及膠原蛋白沉積。02Umberto臨床實(shí)踐證明：ARDS晚期使用后肺功能有一定恢復(fù)，但如何選擇合適人群，診斷ARDS纖維增殖，以及排除已存在感染也是嚴(yán)重的問題。晚期纖維增殖期注入高氟溴碳（perflubron）至肺部，對充滿高氟溴碳的肺部進(jìn)行氣體通氣。高氟溴碳可攜帶大量的氧和二氧化碳。單肺液體通氣（五）、液體通氣Perfluorocarbonate,PFC01新生兒呼吸窘迫綜合征（六）、表面活性物質(zhì)替代療法02ARDS營養(yǎng)衰竭是機(jī)體高代謝與營養(yǎng)缺乏共同作用的結(jié)果。由炎性介質(zhì)所引發(fā)，不易被外源性營養(yǎng)補(bǔ)充所糾正，故稱為“自身