中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件痹證

第一節(jié)痹證

概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要一．定義：痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者——病在四肢關(guān)節(jié)肌肉重者——可內(nèi)舍于臟。二．文獻(xiàn)摘要：《內(nèi)經(jīng)》提出了痹之病名，而且對(duì)其病因病機(jī)、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等均作了較詳細(xì)的論述?！端貑枴け哉摗分赋觯骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。2．張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病的特點(diǎn)是遍歷關(guān)節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。

巢元方《渚病源候淪》又稱為“歷節(jié)風(fēng)”；

朱丹溪《格致余淪》又稱“痛風(fēng)”；

王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對(duì)膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則；

葉天士對(duì)痹久不愈，邪入于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對(duì)臨床均有較大指導(dǎo)意義。范圍本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)，常見疾病如：

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、增生性骨關(guān)節(jié)炎等添加標(biāo)題病因添加標(biāo)題體質(zhì)因素

氣候條件

生活環(huán)境

飲食習(xí)慣病因病機(jī)示意圖二、病機(jī)涉及臟腑病位病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉

涉及臟腑：心、脾、肝、腎病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀

病機(jī)關(guān)鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通01020304病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉添加標(biāo)題涉及臟腑：心、脾、肝、腎添加標(biāo)題病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀添加標(biāo)題病機(jī)關(guān)鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通添加標(biāo)題（四）病勢(shì)及轉(zhuǎn)歸：初期:邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)——實(shí)證

病久:耗傷氣血，損及肝腎——虛實(shí)夾雜

久治不愈——痰瘀阻絡(luò)——枉痹

內(nèi)舍臟腑——臟腑痹一、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。[診查要點(diǎn)]二、病證鑒別痹證與痿證的鑒別：三、相關(guān)檢查相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)x線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實(shí)驗(yàn)室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、、C—反應(yīng)蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳，血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)辨邪氣的偏盛辨別虛實(shí)01行痹——痹痛游走不定——屬風(fēng)邪盛；02痛痹——痛勢(shì)較甚，痛有定處，遇寒加重——屬寒邪盛；03著痹——關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫——屬濕邪盛04熱痹——關(guān)節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼痛——屬熱邪盛。05痰——關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)；06瘀——關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等。添加標(biāo)題實(shí)——痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者；01添加標(biāo)題虛——痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足；02添加標(biāo)題虛實(shí)夾雜——病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之證。03二、治療原則治療基本原則——祛邪通絡(luò)——祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)”。還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽(yáng)補(bǔ)火，即所謂“陽(yáng)氣并則陰凝散”治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血是常用之法。三、證治分類#2022主證：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性兼證：初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。證機(jī)概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。代表方：防風(fēng)湯加減。本方有發(fā)散風(fēng)寒、祛濕通絡(luò)作用，適用于痹證風(fēng)邪偏盛，游走性關(guān)節(jié)疼痛。1．風(fēng)寒濕痹(1)行痹常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根——祛風(fēng)散寒，解肌通絡(luò)止痛；當(dāng)歸——養(yǎng)血活血通絡(luò)；茯苓、生姜、大棗、甘草——健脾滲濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關(guān)——加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者——宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。痛痹主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩兼證：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛明顯。常用藥：制川烏、麻黃——溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜——緩急止痛；黃芪——益氣固表，利血通痹。加減：若寒濕甚者——制川烏可改用生川烏或生草烏；關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚——加附子、細(xì)辛、桂枝、干姜、全當(dāng)歸著痹主證：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫兼證：關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風(fēng)寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛腫脹重著。添加標(biāo)題常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草——益氣健脾除濕；添加標(biāo)題羌活、獨(dú)活、防風(fēng)——祛風(fēng)除濕；添加標(biāo)題麻黃、桂枝、制川烏——溫經(jīng)散寒，祛濕止痛添加標(biāo)題當(dāng)歸、川芎——養(yǎng)血活血通脈。添加標(biāo)題加減：若關(guān)節(jié)腫脹甚者——加革薜、木通以利水通絡(luò)；添加標(biāo)題若肌膚麻木不仁——加海桐皮、稀茜草以祛風(fēng)通絡(luò)；添加標(biāo)題若小便不利，浮腫——加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；添加標(biāo)題若痰濕盛者——加半夏、南星。久痹風(fēng)、寒、濕偏盛不明顯者——可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營(yíng)，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。第一章2．風(fēng)濕熱痹主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑兼證：常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)證機(jī)概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風(fēng)濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹——清熱堅(jiān)陰；桂枝——疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂——清利濕熱，通絡(luò)宣痹。加減：若皮膚有紅斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者——加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者——加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。3．痰瘀痹阻證主證：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑兼證：面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀證機(jī)概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡(luò)作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關(guān)節(jié)重著疼痛者。常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍——活血化瘀，通絡(luò)止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁——健脾化痰。加減：痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者——加膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關(guān)節(jié)疼痛、腫大、強(qiáng)直、畸形，活動(dòng)不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀——加莪術(shù)、三七、地鱉蟲；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者——加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡(luò)道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。4．肝腎兩虛證主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，兼證：畏寒肢冷，陽(yáng)痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。代表方：補(bǔ)血榮筋丸加減。本方有滋補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛作用，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子——滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲——補(bǔ)肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜——祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛。加減：腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著——加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；陽(yáng)虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急——加附子、干姜、巴戟天，或合用陽(yáng)和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱——加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨(dú)活寄生湯以益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)除濕，蠲痹和絡(luò)。痹證常纏綿難愈，需長(zhǎng)期治療，可將藥物做成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫?zé)岑煼ā⒐饩€療法、體育療法等也有較好療效。[預(yù)防調(diào)護(hù)]保持病人樂觀心境和攝人富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居暑濕之地。[結(jié)語(yǔ)]病因：痹證發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。內(nèi)因——正虛衛(wèi)外不固外因——感受外邪病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀基本病機(jī)：邪氣滯留機(jī)體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛四．病理變化：是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運(yùn)行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；五．臨床辨證：應(yīng)根據(jù)熱象之有無(wú)，首先辨清風(fēng)寒濕痹與熱痹。風(fēng)寒濕痹中，風(fēng)邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。六．治療原則：祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)通絡(luò)病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎痰瘀相結(jié)，當(dāng)化痰行瘀，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)若寒熱并存，虛實(shí)夾雜者，當(dāng)明辨標(biāo)本虛實(shí)而兼顧之七．預(yù)后：與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、治療是否及時(shí)以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關(guān)。痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時(shí)有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復(fù)發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡(luò)，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預(yù)后較差。[臨證備要]辨病位用藥止痛藥物應(yīng)用有毒中藥的應(yīng)用止痛藥物應(yīng)用：肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個(gè)突出癥狀，其病機(jī)為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當(dāng)根椐“標(biāo)本虛實(shí)兼治”原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。祛風(fēng)散寒止痛：常用藥物如羌活、獨(dú)活、白芷、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。清熱消腫止痛：常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薤、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽(yáng)敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用?；钛鲋雇矗撼Ｓ盟幬锶绲ⅰ⒓t花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血?jiǎng)友谐鲅獌A向者當(dāng)慎用。補(bǔ)虛止痛：常用藥物如雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補(bǔ)之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運(yùn)化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運(yùn)藥物。搜風(fēng)止痛法：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。2．辨病位用藥：痹在上肢：可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛：可選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行；痹證累及頸椎：出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動(dòng)受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛；痹證在膝：兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)：疼痛、腫