外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

下肢深靜脈血栓的預(yù)防蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科李曉強(qiáng)總述深靜脈血栓形成#2022深靜脈血栓形成病因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過這3個(gè)中的一個(gè)或多個(gè)因素引發(fā)血栓形成。PARTONE深靜脈血栓形成的易患因素年齡制動(dòng)靜脈血栓史惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)后口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他1.年齡返回深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對(duì)深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。2，制動(dòng)返回臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT，尸體解剖發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的病人DVT的發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機(jī)旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高。小腿肌肉的泵作用對(duì)下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動(dòng)后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容3，靜脈血栓史返回有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。4，惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)，提高血液凝血因子活性，同時(shí)，腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計(jì)數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。返回此外，腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，也可因化療藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死等因素發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見的肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時(shí)，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無明顯誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤。5，手術(shù)手術(shù)后DVT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT重要的易患因素，病人的年齡、手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)問等都影響DVT的發(fā)生。其中手術(shù)類型尤為重要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、52%和62%。返回手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)現(xiàn)約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)記的纖維蛋白原沉積，其余的在術(shù)后3～5d均能發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹部手術(shù)后有25%的病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術(shù)引發(fā)DVT的原因包括圍手術(shù)期的制動(dòng)，大量止血藥物的使用，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)的異常，以及靜脈血管的損傷等。6.創(chuàng)傷返回創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62～65%的死者有DV'T發(fā)生。由于創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人容易發(fā)生DVT。另外，機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。7.產(chǎn)后返回產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT的發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)密切相關(guān)。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能導(dǎo)致DVT發(fā)生。單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容8.口服避孕藥早在20世紀(jì)60年代有報(bào)道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)現(xiàn)，患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關(guān)，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發(fā)DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關(guān)，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。返回避孕藥中雌激素的劑量越大，越容易引起DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的濃度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。9.血型返回已發(fā)現(xiàn)血型與DVT存在一定的關(guān)系，A型血的人最容易患DVT，相對(duì)而言O(shè)型血患DVT的風(fēng)險(xiǎn)最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不同血型的人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的某些結(jié)構(gòu)不同，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面的vWF明顯減少。10.人種返回DVT在歐洲的發(fā)病率較亞洲高得多，雖然種族差異可能導(dǎo)致機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)的不同，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不同，同樣也可能影響DVT的發(fā)生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美洲黑人DVT的發(fā)病率較同一種族的非洲黑人要高。11.中心靜脈插管返回臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT的發(fā)生率也相應(yīng)增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關(guān)。靜脈插管不僅損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導(dǎo)管的種類對(duì)DV'T的發(fā)生有很大的影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素的導(dǎo)管發(fā)生DVT的機(jī)會(huì)較其他導(dǎo)管小。導(dǎo)管的口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注的藥物均會(huì)影響DVT的發(fā)生。12.腸炎返回臨床上常有報(bào)道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚，只是發(fā)現(xiàn)這些病人血液中血小板計(jì)數(shù)、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發(fā)的DVT部位常不典型，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡返回系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動(dòng)靜脈血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動(dòng)期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關(guān)。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發(fā)生靜脈源性肺栓塞的機(jī)會(huì)是對(duì)照組的6倍，而抗心肌磷脂抗體較高的是對(duì)照組的2倍。14.其他肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有爭議。多因素統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨(dú)立的易患因素，這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關(guān)。返回針對(duì)以上的危險(xiǎn)因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出DVT危險(xiǎn)等級(jí)：極高危級(jí)：≥40歲病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。高危組：≥60歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；≥40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；中危組：40歲～60歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；＜40歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；低危組：＜40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素。DVT的預(yù)防極高危組病人2高危組病人中危組病人低危組病人DCAB針對(duì)諸多與DVT形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施。物理方法簡單易行，臥床病人的按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡早過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如早期下床活動(dòng)等。這些措施有利于靜脈回流，從實(shí)際操作很難及時(shí)、規(guī)范化地完成。目前預(yù)防DVT的方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包括壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素（UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K拮抗劑（VKA）等.絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。PARTONE一、DVT機(jī)械預(yù)防方法早期頻繁活動(dòng)對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的病人來講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無法進(jìn)行早期充分的活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。目前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對(duì)骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，可以減少DVT的發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人具有很大優(yōu)勢(shì)。壓力梯度長襪是目前世界應(yīng)用較為廣泛的預(yù)防DVT的產(chǎn)品，穿有階梯差的彈力襪，對(duì)預(yù)防深靜脈血栓有一定得作用，由于其方法簡單、安全，適用于有輕度血栓傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性。采用多腔的充氣加壓,使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)(小腿所受壓力大于大腿部),并能產(chǎn)生一種類似“擠奶”的波動(dòng)作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附,增加血流速度,降低靜脈血栓的發(fā)生率。LMWH和UFHLMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等具有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)的病人中，LMWH預(yù)防DVT療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的骨科病人中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。目前缺乏UFH與LWMH對(duì)于此類DVT高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防療效比較的、大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究的結(jié)論。華法林抗凝治療：停用LMWH或UFH后應(yīng)用雙香豆素類繼續(xù)抗凝治療以防止復(fù)發(fā)，華法令是最常用的藥物，一般第1、2天華法令的平均維持劑量為5mg／d，這樣INR可在4～5d內(nèi)達(dá)到2．0～3．0。應(yīng)用華法令(2～3)d后即應(yīng)檢測(cè)INR，之后根據(jù)INR調(diào)整華法令的劑量。第1、2周時(shí)應(yīng)每周測(cè)2次INR，之后4周應(yīng)每周1次，之后1個(gè)月每2周1次因?yàn)榭诜鼓幹委煵环奖?，LMWH較華法令有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)LMWH無需測(cè)監(jiān)INR，患者無法采血化驗(yàn)時(shí)可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治療中需介入治療或手術(shù)治療時(shí)更為方便；(3)臨床發(fā)現(xiàn)LMWH對(duì)DVT伴有惡性腫瘤患者或復(fù)發(fā)性DVT患者較華法令更有效。但LMWH需皮下注射且價(jià)格較高?？鼓委煶掷m(xù)的時(shí)間：抗凝治療的時(shí)限取決于出血與血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比值以及患者的情況。一般抗凝治療至少應(yīng)維持3個(gè)月。1.極高危組病人采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。返回2.高危組病人可以選擇：機(jī)械性預(yù)防藥物預(yù)防彈力襪間歇?dú)怏w壓迫裝置普通肝素低分子肝素返回3.中危組病人在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。返回4.低危組的病人返回術(shù)后有效的活動(dòng)即可降低發(fā)病率。2004年美國心臟協(xié)會(huì)推薦的預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的方法第一章節(jié)單擊此處添加副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。單擊添加大標(biāo)題深靜脈血栓預(yù)防指南（ACCP,2008）指南解讀0推薦總則01普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)02骨科手術(shù)03神經(jīng)外科04創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷05癌癥患者06危重監(jiān)護(hù)07長途旅行081.0推薦總則

1.4.3我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級(jí))。

1.4.4我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級(jí))。

1.4.5.1對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級(jí))。

1.4.5.2我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C級(jí))。

1.5.1我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級(jí))。返回2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)返回2.1普通外科手術(shù)2.2血管外科手術(shù)2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.4泌尿外科手術(shù)2.5腹腔鏡外科手術(shù)2.1普通外科手術(shù)接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級(jí))。2.1普通外科手術(shù)對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級(jí))。

2.1普通外科手術(shù)對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級(jí))。對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。2.2血管外科手術(shù)對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級(jí))。對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級(jí))。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級(jí))。對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級(jí))。們推薦,對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.4對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級(jí))。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級(jí)),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級(jí))。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.5對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次(1A級(jí)),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級(jí))。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級(jí))。2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.6對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級(jí))。對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后2~4周(2C級(jí))。2.4泌尿外科手術(shù)對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級(jí))。對(duì)于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級(jí)),或低分子量肝素(1C級(jí))。于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級(jí))。于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。2.5腹腔鏡外科手術(shù)返回.5.1我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.5.2對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。3.0骨科手術(shù)選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)添加標(biāo)題選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)添加標(biāo)題膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)添加標(biāo)題髖關(guān)節(jié)手術(shù)添加標(biāo)題骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)添加標(biāo)題選擇性脊柱手術(shù)添加標(biāo)題單獨(dú)下肢損傷添加標(biāo)題3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.1.1對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;

戊糖(fondaparinux,2.5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開始);維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí)）基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù).1.2對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí))。第一章3.2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。

和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級(jí))。我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級(jí));低劑量普通肝素(1A級(jí));或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級(jí))。3.3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級(jí))。對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級(jí))。3.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級(jí))或低劑量普通肝素(1B級(jí))。我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級(jí))。如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。3.5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)對(duì)于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級(jí))。對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級(jí))。3.5骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后28~35天(1A級(jí))。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級(jí))、維生素K拮抗劑(1A級(jí))、戊糖(1C+級(jí));髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(1C+級(jí))。我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。3.6選擇性脊柱手術(shù)于無其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級(jí))。對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級(jí))。3.6選擇性脊柱手術(shù)3.6.3對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí));圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級(jí))或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級(jí));對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。3.7單獨(dú)下肢損傷們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級(jí))。返回4.0神經(jīng)外科單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容4.0.1我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。.0.2對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級(jí))。.0.3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A級(jí))。4.0.4對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級(jí))。返回5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷創(chuàng)傷1急性脊髓損傷2燒傷3

5.1創(chuàng)傷

我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級(jí))。對(duì)于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級(jí))。5.1創(chuàng)傷靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級(jí))。于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施(1C級(jí))。我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期(1C+級(jí))。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2C級(jí))。5.2急性脊髓損傷我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。我們推薦反對(duì)將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施(1A級(jí))。對(duì)于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí))。我