急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療

2024/11/141急性ST段抬高型心肌梗死

溶栓治療-2010中華心血管病雜志,2010,38(8):675-688.再灌注治療—溶栓治療2024/11/142不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流分級；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。溶栓適應(yīng)癥2024/11/143癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)04對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。05發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(I，A)01對再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。03就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。02溶栓禁忌癥2024/11/144大腦：既往任何時間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。心臟：可疑主動脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍、活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；妊娠。正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。溶栓劑選擇2024/11/146鏈激酶尿激酶2024/11/147鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。阿替普酶2024/11/1481全量90min加速給藥法:首先15mgiv.隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)。2半量給藥法:首先8mgiv.之后42mg于90min內(nèi)滴完。3近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法瑞替普酶替奈普酶2024/11/149瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv.＞2min，30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶：一般為30~50mg溶于10ml生理鹽水，iv.根據(jù)體重調(diào)整劑量:如體重<60kg，劑量為30mg;體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg(尚缺乏國人的研究資料)?？顾ㄖ委?-抗血小板2024/11/14101）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個月以上（IIb，C）。-對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（I，B）?？顾ㄖ委?-抗血小板GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑2024/11/1411前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。>75歲患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用?？顾ㄖ委?-抗凝2024/11/1412普通肝素：-溶栓前給藥（rt-PA溶栓時）；術(shù)中用藥。磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑。口服抗凝劑：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著低分子肝素。比伐盧定：直接PCI時可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。用法：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測ACT，操作結(jié)束時停止使用。12345普通肝素2024/11/141301040203隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量4000u)iv.繼以12u/kg.h(最大1000u/h)ivgtt.使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應(yīng)用48h。尿激酶和鏈激酶：溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時開始給于皮下肝素治療。溶栓結(jié)束后12h普通肝素7500U或低分子肝素I.H.q12h，共3一5d。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。低分子量肝素2024/11/1414應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)用。依諾肝素用法:年齡<75歲，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，先靜脈推注30mg,15min后開始1mg/kg皮下注射，1次/12h，直至出院，最長使用8d。大于等于75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h.?；沁_(dá)肝癸鈉2024/11/1415是間接Xa因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。用法：無嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，初始靜脈注射2.5mg，隨后每天皮下注射1次(2.5mg)，最長8d。不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨用于STEMI直接PCI時(III,C)，需聯(lián)合普通肝素治療，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。出血并發(fā)癥及其處理2024/11/1416顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。溶栓后血管再通評估2024/11/1417間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或