血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性肺部并發(fā)癥

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的

急性肺部并發(fā)癥因?yàn)橐恍┤硇裕ㄏ到y(tǒng)性）疾病或化療、造血干細(xì)胞移植，使得這些血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人常處于一個(gè)免疫損傷狀態(tài)，所以他們會(huì)發(fā)生各種各樣的急性肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥可能由于藥物治療引起的，也可能是惡性病進(jìn)展過(guò)程中直接侵及肺部的。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者肺部陰影的鑒別診斷是很難的，包括了感染性與非感染性原因。肺出血、水腫、白細(xì)胞停滯、肺炎是常見(jiàn)的急性肺部并發(fā)癥。那些少見(jiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)在也越來(lái)越常見(jiàn)了。那是因?yàn)檠合到y(tǒng)惡性腫瘤的治療方案越來(lái)越復(fù)雜，其中包括各種各樣的藥。有些藥物是臨床試驗(yàn)中的，有些是最近才投放到市場(chǎng)的。維甲酸綜合癥、酪氨酸激酶抑制劑誘發(fā)的肺部并發(fā)癥、植入綜合癥、噬血細(xì)胞綜合癥，一旦這些非常見(jiàn)的急性并發(fā)癥也常見(jiàn)了，那診斷就會(huì)更難了。然而，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)可以為這些異常的肺部陰影提供線索。肺出血癥狀是突發(fā)的，肺部異常影像表現(xiàn)是快速進(jìn)展的，通常發(fā)生在凝血障礙或有出血傾向的病人身上。肺白細(xì)胞停滯發(fā)生在白細(xì)胞過(guò)多的病人，可以有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。1各種類(lèi)型肺炎的出現(xiàn)，取決于免疫抑制的程度和持續(xù)時(shí)間。201維A酸綜合癥、酪氨酸激酶抑制劑誘發(fā)的肺部并發(fā)癥、植入綜合癥會(huì)在特殊治療后發(fā)生。所以一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)療史，包括最近及現(xiàn)在的治療方案，是有助于診斷。02精確地區(qū)別這些病的本質(zhì)可以讓它們得到合理治療和管理，最終減低發(fā)病率和死亡率。Introduction

血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一組異質(zhì)性疾病，包括髓系腫瘤，淋巴腫瘤（白血病、淋巴瘤），淋巴組織增生性疾病，漿細(xì)胞疾病。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可以分為急性和慢性。STEP3STEP2STEP1淋巴瘤發(fā)生在淋巴器官（如淋巴結(jié)、脾臟）和淋巴管。多發(fā)性骨髓瘤，是漿細(xì)胞的惡性腫瘤。它是漿細(xì)胞的單克隆性惡性增殖。盡管具體治療的過(guò)程存在差異，但是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的基本概念是一樣的。治療往往基于那些可以殺死癌細(xì)胞的化療藥物上。當(dāng)病人有復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就可能會(huì)用上造血干細(xì)胞移植。在這個(gè)過(guò)程中，病人將接受高劑量化療或者全身放療，從而殺死癌細(xì)胞，但這不可避免地也殺死了病人本身的干細(xì)胞。HSCT：從一個(gè)合適供體收集來(lái)的造血干細(xì)胞，由靜脈注入體內(nèi)，從而重建骨髓功能，后續(xù)要加上移植物免疫抑制劑的治療。No.3根據(jù)供體的來(lái)源不同，造血干細(xì)胞移植被分為同基因、異基因和自體造血干細(xì)胞移植。同基因干細(xì)胞來(lái)自遺傳學(xué)相同的供體，比如同卵雙生（雙胞胎）。異基因干細(xì)胞來(lái)自同一種類(lèi)的供體，指其供者為非同卵孿生子的其他人。包含：HLA配型相合的同胞供者，配型半相合的親緣供者（父母與子女之間、同胞間或其他親屬間，又稱(chēng)單倍型移植），配型相合的非血緣關(guān)系供者，又稱(chēng)無(wú)關(guān)供者的移植。No.2No.1231自體干細(xì)胞就是病人自己的。自體干細(xì)胞可以來(lái)自供體的骨髓、周?chē)?、臍帶血中。先將患者自身的造血干?xì)胞冷凍保存起來(lái)，待患者接受大劑量化療和放療后再回輸給患者自己，以重建自身血液及免疫細(xì)胞。自體造血干細(xì)胞移植通常適用于骨髓未受累或疾病處于很好的完全緩解狀態(tài)的患者。不管血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者是否接受了造血干細(xì)胞移植，他們都是腫瘤相關(guān)的各種急性肺部并發(fā)癥的高危人群。01血液病患者常常處于一種危險(xiǎn)的情況中，因?yàn)榘籽〉姆尾坎l(fā)癥頻繁發(fā)生，可能危及生命。02而這些肺部陰影的鑒別診斷非常廣泛，包括感染性和非感染性。03另外，基礎(chǔ)疾病、目前的免疫抑制治療、免疫抑制的持續(xù)時(shí)間、以前治療的性質(zhì)，這些可能會(huì)影響肺部并發(fā)癥的發(fā)展。本文描述了血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者常見(jiàn)和少見(jiàn)的的急性肺部并發(fā)癥。雖然往往難以鑒別，但是在影像學(xué)特征的基礎(chǔ)上，一些與惡性腫瘤發(fā)病與治療的過(guò)程是可以識(shí)別的。而將這些影像學(xué)特征與臨床病史結(jié)合，可以幫助提高診斷的準(zhǔn)確性。CommonComplications

肺出血01肺水腫02肺白細(xì)胞停滯03肺部感染04肺出血血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的肺出血，常常和血小板減少、傳染性疾病和造血干細(xì)胞移植有關(guān)。那些接受了造血干細(xì)胞移植的病人，在移植后前幾個(gè)星期，約20%會(huì)出現(xiàn)彌漫性肺泡出血。它是急性白血病最常見(jiàn)的非感染性肺部并發(fā)癥?？妊^少見(jiàn)，而且盡管影像學(xué)表現(xiàn)可能會(huì)進(jìn)展迅速，但是臨床癥狀可能很輕，并且沒(méi)什么特異性。最初只是輕微的間質(zhì)性改變，或者肺門(mén)周?chē)?、肺下葉肺泡實(shí)變影02臨床上，患者會(huì)突然出現(xiàn)一些癥狀，比如漸進(jìn)性呼吸困難、干咳、發(fā)燒和缺氧。01肺出血比較有特征的影像表現(xiàn)是，快速進(jìn)展的彌漫性毛玻璃樣影和斑片狀實(shí)變影。最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是廣泛的毛玻璃樣影、斑片狀實(shí)變影、網(wǎng)狀影或者鋪路石樣改變。(Fig1).在沒(méi)有癥狀患者，肺出血常常通過(guò)檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液體樣本里異常增加的血液內(nèi)容物，如有含鐵血黃素含量大于20%的肺泡巨噬細(xì)胞，而診斷的。圖1。慢性粒細(xì)胞性白血病病患的肺出血。（a）胸片顯示雙肺中下野廣泛的團(tuán)片狀影。這患者有DIC，支氣管鏡可以看到新鮮的血液從支氣管壁滲出。肺水腫21在血液病人的化療藥物或其他靜脈用藥給藥過(guò)程中，肺水腫是常見(jiàn)的。肺水腫的病因是多種多樣的，比如大量輸液后增加的靜水壓、多次輸血、腸外營(yíng)養(yǎng)、肺血管通透性增加、化療藥物的心臟毒性、腎損害等。這也是骨髓移植常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。常常在移植后的前幾個(gè)星期。3胸部影像是可以看到肺水腫的典型表現(xiàn)的；比如心臟增大、向上葉的血流重新分布（集中化分流）、間質(zhì)增厚、血管影增粗、KerleyB線、支氣管周?chē)白兒瘛?1一些重癥患者，肺門(mén)影、胸腔積液、毛玻璃影和實(shí)變影可以見(jiàn)到。02CT表現(xiàn)和X線是相似的，包括上葉肺血增加，還有主要分布在肺門(mén)、支氣管周?chē)拿Ａв?、?shí)變影，小葉間隔的增厚（圖2）。03胸片顯示輕度心臟擴(kuò)大和血管影增厚，血流集中化分布。圖2。慢性粒細(xì)胞白血病患者因呼吸困難而進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，表現(xiàn)為肺水腫。肺白細(xì)胞停滯Pulmonaryleukostasis

對(duì)于原始白細(xì)胞增多癥的病人（即白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100000個(gè)/微升），尤其是那些急性髓細(xì)胞白血病AML單核細(xì)胞亞型（即型M4），白細(xì)胞停滯是常見(jiàn)并且危險(xiǎn)的白血病并發(fā)癥。白細(xì)胞停滯的特點(diǎn)是白血病細(xì)胞堆積在小血管，特別是肺，心臟，腦和睪丸。肺白細(xì)胞停滯往往難以診斷，因?yàn)樗陌Y狀是非特異性的，比如咳嗽、發(fā)燒、呼吸困難。因此，可以用肺活檢或支氣管肺泡灌洗來(lái)診斷。白細(xì)胞停滯可用快速減少白細(xì)胞法治療。在一個(gè)報(bào)告中，在沒(méi)有接受HSCT患者中，白血病肺浸潤(rùn)是第二常見(jiàn)的肺并發(fā)癥（2）。肺白細(xì)胞停滯患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，可能是不同程度間質(zhì)性或肺泡混濁，即使存在嚴(yán)重的呼吸障礙時(shí)，肺部表現(xiàn)也可能是正常的（10）。當(dāng)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)肺動(dòng)脈、支氣管和細(xì)支氣管的病理過(guò)程，在CT常表現(xiàn)為支氣管血管束和外周肺動(dòng)脈的增粗。1白血病細(xì)胞浸潤(rùn)肺泡和間隔時(shí)，CT表現(xiàn)是非小葉和非節(jié)段型磨玻璃影，表示彌漫性肺泡損傷引起的出血和水腫（11）（圖3）。2圖3。急性淋巴細(xì)胞白血病患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為431300/μL，出現(xiàn)肺白細(xì)胞停滯初始胸片顯示雙肺彌漫性磨玻璃影和血流向心性集中。肺尖帽稍高密度影提示雙側(cè)胸腔積液?！彪m然白細(xì)胞停滯的影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性，和肺急性水腫或感染表現(xiàn)都很像，但是對(duì)于白血病和白細(xì)胞增多的患者，當(dāng)CT顯示間質(zhì)增厚時(shí)，白血病肺浸潤(rùn)（白細(xì)胞停滯）就應(yīng)考慮到。肺部感染肺部感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者死亡的主要原因（表2）。這個(gè)群體中，患者往往在化療或HSCT后，中性粒細(xì)胞減少的階段，發(fā)生肺部感染。這種感染在臨床上是非常復(fù)雜的，因?yàn)樵谘翰〉牟〕讨?，任何微生物都能隨時(shí)影響到病人，這主要取決于他們免疫抑制的狀態(tài)（12-14）。血液系統(tǒng)惡性腫瘤和呼吸道感染患者的免疫抑制機(jī)制是相關(guān)的（表3）。細(xì)菌感染中性粒細(xì)胞減少是一個(gè)重要的誘發(fā)因素。01嚴(yán)重免疫功能低下的病人是院內(nèi)細(xì)菌感染高風(fēng)險(xiǎn)人群。02最常見(jiàn)的病原菌是假單胞菌屬；其他還有諾卡氏菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌（13）。03細(xì)菌感染很常見(jiàn)，不管這些血液病人是否進(jìn)行過(guò)HSCT（圖4）（2）。04圖4。慢?；颊叱霈F(xiàn)的肺炎。CT示左肺上葉舌段見(jiàn)斑片狀實(shí)變，左肺下葉見(jiàn)邊界欠清小結(jié)節(jié)影，結(jié)果表明支氣管肺炎。在BAL液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了銅綠假單胞菌。對(duì)于那些有呼吸系統(tǒng)癥狀的免疫功能低下患者來(lái)說(shuō)，胸片可作為一種篩選試驗(yàn)，但CT可更早期發(fā)現(xiàn)肺炎。為了確定肺炎原因，要常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，但是結(jié)果可能價(jià)值有限。同樣，痰分析價(jià)值也不高。因此，肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是用纖維支氣管鏡檢查。所獲得的支氣管肺泡灌洗液樣本再用顯微鏡檢查，這個(gè)測(cè)試是微創(chuàng)的，相對(duì)安全，重復(fù)性好，可以快速診斷（15）。121細(xì)菌性肺炎的X線表現(xiàn)沒(méi)有特異性。3最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是節(jié)段性或大葉性實(shí)變。有時(shí)也可以見(jiàn)到樹(shù)芽征，小葉中心結(jié)節(jié)影和分支線狀影（13）。2最常見(jiàn)表現(xiàn)是肺泡的實(shí)變，但因?yàn)閺V譜抗生素的常規(guī)使用，肺部可能是正常的。真菌感染雖然曲霉菌感染通常發(fā)生在中性粒細(xì)胞減少期（在HSCT后30天內(nèi)），但是骨髓移植接受者仍可能有曲霉病侵襲的危險(xiǎn)。在免疫抑制、移植物抗宿主和糖皮質(zhì)激素的使用的期間，這些都是可以誘發(fā)遲發(fā)性侵襲性曲霉病的危險(xiǎn)因素。02在化療或HSCT后，中性粒細(xì)胞減少的患者，真菌感染是常見(jiàn)的肺炎原因，最常見(jiàn)的病原菌屬是曲霉菌（16）。01血清曲霉菌半乳甘露聚糖抗原測(cè)試提高了診斷侵襲性肺曲菌病的正確性。病理基礎(chǔ)可能是，中心是真菌感染所致的實(shí)變影（曲霉菌入侵血管引起肺梗死），周?chē)青徑谓M織出血表現(xiàn)（圖5）。在影像上，侵襲性曲霉病表現(xiàn)為侵犯血管、氣道的特征。血管侵襲性曲霉病CT表現(xiàn)是軟組織密度結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)以磨玻璃樣影（暈征）。這是侵襲性肺曲霉病特征性表現(xiàn)。卵圓形實(shí)變影，周?chē)心ゲＡв埃磿炚鳎?，慢性粒?xì)胞白血病患者，圖5。血管侵襲性曲霉菌病以暈征和反暈征為標(biāo)志。CBAD01急性粒細(xì)胞白血病患者02中心為卵圓形的磨玻璃影，周?chē)@以環(huán)狀實(shí)變影（反暈征）。03反暈征提示了肺毛霉菌病或侵襲性肺曲霉病動(dòng)脈梗塞可能會(huì)表現(xiàn)為近胸膜的段或亞段的實(shí)變影?？斩凑骰蛐略抡鳎ㄖ?chē)蝗諝庹飨?，將梗死的肺組織與周?chē)婊畹难仔苑谓M織分隔開(kāi)）形成，侵襲性肺曲霉病最經(jīng)典的表現(xiàn)，發(fā)生在感染晚期（恢復(fù)期）（17）。因?yàn)楹粑阑啄ど锏臐B透特性，氣道侵襲性曲霉病的發(fā)生率約30%。CT上表現(xiàn)為，支氣管或細(xì)支氣管周?chē)植迹瑥闹睆叫∮?.5厘米小葉中心結(jié)節(jié)到直徑為5厘米的實(shí)變區(qū)（18）。氣道侵襲性曲霉病引起的急性氣管-支氣管炎是很少見(jiàn)的（圖6）。0102AML患者由于曲霉菌感染而引起的急性氣管支氣管炎。胸部CT表現(xiàn)為支氣管壁增厚、右主支氣管腔內(nèi)容物近軟組織密度（箭頭）。注意右肺不張。念珠菌病01罕見(jiàn)。02在平片及CT上，無(wú)特異性。03念珠菌病表現(xiàn)為多灶性斑塊、實(shí)變、空洞、肺結(jié)節(jié)（13）。TeachingPoint雖然在CT上，毛霉菌病很難與侵襲性曲霉病鑒別（2），同樣有侵犯血管，引起肺梗死。01但是反暈征在毛霉菌病更常見(jiàn)。02反暈征是圓形或卵圓形的磨玻璃影，周?chē)谴砹斯Ｋ婪谓M織的新月形或環(huán)形實(shí)變影；通過(guò)病理分析得知，病灶的外周出血要比中心更多（19）。03卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌是細(xì)胞免疫受損的病人真菌感染的另一重要原因。那些造血干細(xì)胞移植過(guò)的病人，卡氏肺孢子菌肺炎通常發(fā)生移植后30至100天，在中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常前。0102因?yàn)槌Ｒ?guī)預(yù)防性使用甲氧芐氨嘧啶聯(lián)合磺胺甲惡唑，此類(lèi)感染的發(fā)生次數(shù)現(xiàn)在變少。01由于嚴(yán)重的骨髓抑制或其他原因而不能忍受這種預(yù)防性治療的病人，比其他病人更容易受到感染（2）。02這種肺炎是急性和暴發(fā)性的，胸片表現(xiàn)彌漫性肺泡或間質(zhì)實(shí)變影（20）。031CT上，廣泛肺門(mén)磨玻璃呈馬賽克征，從而反襯出散布在正常肺實(shí)質(zhì)區(qū)中受感染的肺組織。病理是彌漫性肺泡損傷（圖7）。2偶爾，小葉間隔線與磨玻璃影重疊，呈“鋪路石征”（21）。3其他非典型和各種各樣的影像學(xué)征象，包括肺結(jié)節(jié)、腫塊、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張和毛細(xì)支氣管炎，也有報(bào)道（22）。圖7。肺孢子菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤患者，進(jìn)行了自體造血干細(xì)胞移植的前2個(gè)月。冠狀面CT顯示雙側(cè)肺門(mén)的磨玻璃影。TeachingPoint一項(xiàng)研究表明，HIV感染的病人，相對(duì)其他免疫功能低下患者（主要是惡性血液病者），肺孢子菌感染后磨玻璃影往往比非HIV感染組少。反之，肺囊腫的發(fā)生率為HIV感染者組高。01有無(wú)艾滋病的免疫功能低下患者，他們對(duì)于肺孢子菌肺炎不同的免疫反應(yīng)，可以解釋這些不同的影像表現(xiàn)，（23）02。03血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人，肺部病毒感染的發(fā)病率和死亡率都很高。巨細(xì)胞病毒感染是最常見(jiàn)原因，其他還有呼吸道病毒（鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞體病毒、偏肺病毒），這些不同的病原體引起的肺部感染的影像表現(xiàn)是相似的（24）。巨細(xì)胞病毒肺炎在造血干細(xì)胞移植后的31-100天，巨細(xì)胞病毒肺炎是最常見(jiàn)的。最常見(jiàn)的X線表現(xiàn)是雙肺的實(shí)變和多發(fā)結(jié)節(jié)影（16）。CT表現(xiàn)包括兩肺散在、多發(fā)磨玻璃影、邊界模糊的小葉中心結(jié)節(jié)、實(shí)變、網(wǎng)狀影和大結(jié)節(jié)。（圖8）。圖8。巨細(xì)胞病毒肺炎。AML患者，接受造血干細(xì)胞移植治療后前70天。CT薄層顯示兩肺散在微小結(jié)節(jié)與磨玻璃影。呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎是另一個(gè)可能使惡性血液病患者有生命危險(xiǎn)性的肺炎原因。和巨細(xì)胞病毒肺炎相似，這種并發(fā)癥通常發(fā)生HSCT后100天內(nèi)。CT常見(jiàn)表現(xiàn)是，雙肺不對(duì)稱(chēng)分布小葉中心結(jié)節(jié)、多灶性磨玻璃樣影和實(shí)變（26）（圖9）。圖9。原始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者，發(fā)生的呼吸道合胞病毒肺炎。自體造血干細(xì)胞移植后前10天。（a）胸片顯示兩肺多發(fā)斑片狀實(shí)變和毛玻璃樣影。流感病毒流感病毒是一種下呼吸道感染常見(jiàn)的原因。甲型流感病毒性肺炎的X線表現(xiàn)是雙側(cè)或單側(cè)的斑片狀結(jié)節(jié)影。CT表現(xiàn)包括磨玻璃影、斑片狀實(shí)變、小葉結(jié)節(jié)和樹(shù)芽征（圖10），然而，這些表現(xiàn)對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)是非特異的。（27）。圖10。多發(fā)性骨髓瘤患者化療中發(fā)生的甲型流感病毒性肺炎。胸片顯示兩肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影、磨玻璃影。CT顯示在兩肺胸膜下不對(duì)稱(chēng)分布的斑片狀磨玻璃影。罕見(jiàn)并發(fā)癥2019維甲酸綜合癥012020酪氨酸激酶抑制劑誘導(dǎo)的肺部并發(fā)癥022021植入綜合征032022噬血細(xì)胞綜合征04維甲酸綜合癥全反式維甲酸，或維A酸，有助于急性早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞向成熟粒細(xì)胞分化，是一個(gè)急性早幼粒細(xì)胞白血病（在FAB分類(lèi)系統(tǒng)AML亞型M3）公認(rèn)的治療藥物（28）。雖然全反式維甲酸治療耐受性通常良好，但是一些病人還是會(huì)出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，即維甲酸綜合征。接受這種治療的患者，維甲酸綜合征的患病率為2%~27%。321這種綜合征發(fā)病的典型表現(xiàn)發(fā)生在治療開(kāi)始后10天左右（范圍2~21天）。01通常表現(xiàn)為呼吸窘迫，不明原因的發(fā)燒，肺部浸潤(rùn)，體重增加，胸腔積液（29-31）。02發(fā)病機(jī)制不清楚，但可能是分化的APL（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┌籽〖?xì)胞異常增多，細(xì)胞因子分泌水平與粘附性能也有變化（大量表達(dá)黏附分子白血病細(xì)胞滯留于肺循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣功能障礙甚至ARDS）03確診維甲酸綜合征是困難的，因?yàn)榧毙栽缬琢＜?xì)胞白血病的藥物治療的毒副作用表現(xiàn)與并發(fā)癥類(lèi)似。因此，維甲酸綜合征的診斷是有賴(lài)于特殊的臨床特征出現(xiàn)，至少包括以下中的三種：發(fā)熱、體重增加、呼吸窘迫、肺浸潤(rùn)、胸腔積液或心包積液，低血壓，腎功能衰竭（29）。TeachingPoint在胸片和CT上，可以出現(xiàn)肺水腫、出血等非特異性表現(xiàn)。也可以看到心胸比增大，血管影增粗，肺血容量增加、支氣管袖套征（支氣管周?chē)Y(jié)締組織內(nèi)有液體存積，支氣管壁形成環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊），磨玻璃影，間隔線，胸腔積液。其他可能出現(xiàn)的還有，邊界欠清的結(jié)節(jié)影和實(shí)變，而這些可能是內(nèi)皮細(xì)胞損傷后出血所致（33）（圖11）。0102圖11。APL患者患有維甲酸綜合征01010203胸片顯示ATRA治療2天后，心臟擴(kuò)大、肺血管擴(kuò)張。兩肺可見(jiàn)彌漫性磨玻璃影，肺實(shí)變，小葉間隔增厚。0203在兩肺內(nèi)帶較明顯的肺實(shí)變。冠狀CT顯示小葉間隔增厚，磨玻璃影，維甲酸綜合征患者要早期診斷、停用全反式維甲酸治療，并及時(shí)開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療。酪氨酸激酶抑制劑誘導(dǎo)的肺部并發(fā)癥慢性粒細(xì)胞白血病，一種克隆性骨髓增生性疾病，費(fèi)城（PH）染色體易位而形成有活性BCR-ABL酪氨酸激酶，從而導(dǎo)致了CML發(fā)生。甲磺酸伊馬替尼可以有效抑制ABL酪氨酸激酶的活性，還可以抑制c-kit、血小板衍生的生長(zhǎng)因子受體和ABL相關(guān)基因（即精氨酸）的活性，是慢性粒細(xì)胞白血病患者慢性期的一線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。甲磺酸伊馬替尼對(duì)于胃腸道間質(zhì)瘤患者也有一定效果。而最近開(kāi)發(fā)的酪氨酸激酶抑制劑-達(dá)沙替尼和尼洛替尼，已被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)為二線治療藥物，用于伊馬替尼耐藥的慢性粒細(xì)胞白血病的患者。酪氨酸激酶抑制劑治療可以導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥，包括間質(zhì)性肺疾病（ILD），胸腔積液和毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓。在這些并發(fā)癥中，ILD最早發(fā)生。雖然其發(fā)病率尚未確定，但是據(jù)報(bào)道，伊馬替尼治療期間，有部分患者會(huì)出現(xiàn)ILD和間質(zhì)性肺炎。020301在日本，由Ohnishi等人做的一項(xiàng)研究中，大約有5500例患者接受伊馬替尼治療，而隨后27例出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾?。?4）。在這項(xiàng)研究中，伊馬替尼開(kāi)始治療到ILD的出現(xiàn)間隔是49天（范圍，10-282天），而當(dāng)診斷出ILD時(shí)，伊馬替尼平均每日劑量400毫克（范圍，200~600毫克）。而ILD的出現(xiàn)和伊馬替尼治療的時(shí)間或劑量，沒(méi)發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性（34）。ILD患者胸片或CT表現(xiàn)多樣。A均勻分布于肺外周與上葉的實(shí)變影，由小的實(shí)變影融合而成，這和過(guò)敏性肺炎相似。B其他表現(xiàn)，如主要沿支氣管血管束分布的斑片狀磨玻璃影；胸膜下及支氣管血管周?chē)鷧^(qū)實(shí)變影，不規(guī)則線狀或網(wǎng)狀影；沿支氣管血管束分布的彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)狀影（34）（圖12）。C圖12。慢性粒細(xì)胞白血病患者在伊馬替尼治療2個(gè)月后所得的肺炎。1胸片顯示兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影及磨玻璃影。2薄層胸部CT顯示毛玻璃影和支氣管血管周?chē)龊瘛?經(jīng)支氣管肺活檢標(biāo)本的顯微照片（放大倍數(shù)×100；蘇木精-伊紅染色），顯示了一些肺泡內(nèi)纖維組織栓塞（箭頭），肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞增殖（箭頭），成纖維細(xì)胞，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致間質(zhì)增厚，這些提示了非特異性組織肺炎。在BAL液中沒(méi)發(fā)現(xiàn)病原微生物。最終診斷伊馬替尼誘導(dǎo)性肺炎。12伊馬替尼誘導(dǎo)肺炎的因果機(jī)制不清楚；組織學(xué)分析可能是細(xì)胞毒性有無(wú)的原因。在伊馬替尼治療后出現(xiàn)肺炎的病人，支氣管鏡肺活檢顯示肺泡壁破壞，并且隨著嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)和間質(zhì)纖維化混合存在，這些都提示了過(guò)敏性肺炎－一種無(wú)細(xì)胞毒性的過(guò)程（35）。這些發(fā)現(xiàn)不僅解釋了伊馬替尼誘導(dǎo)的肺炎為什么相對(duì)其他并發(fā)癥更早出現(xiàn)，也解釋了，停用伊馬替尼改用糖皮質(zhì)激素治療后，肺炎有所改善。而在其他研究中（36），支氣管肺活檢顯示非特異性間質(zhì)可能是細(xì)胞毒性來(lái)源（圖12c）。非特異性間質(zhì)性肺炎在停用伊馬替尼改用糖皮質(zhì)激素治療后也可以有所進(jìn)展（36）。然而，在某些患者中，酪氨酸激酶抑制劑誘導(dǎo)的肺炎，是不可逆的（34）。TeachingPoint在這種治療藥物作用下，胸腔積液是最常見(jiàn)的胸部不良反應(yīng)（圖13）。01達(dá)沙替尼是最常引起胸腔積液的，據(jù)報(bào)道，發(fā)生在10%-35%的患者（37）。02圖13。一名慢性粒細(xì)胞白血病患者達(dá)沙替尼治療9個(gè)月后，引起的胸腔積液。胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液和兩肺間質(zhì)間隔增厚。在一項(xiàng)研究中，九例胸腔積液患者中，滲出液有七個(gè)（78%），漏出液有兩個(gè)（17.5%）。達(dá)沙替尼治療開(kāi)始到胸腔積液的發(fā)生中間間隔為42周（范圍，4~120周）。在大多數(shù)患者，胸膜積液逐漸發(fā)展（38）。同時(shí)心包積液也常常出現(xiàn)（39）。胸腔積液一般的治療就是藥物停用或劑量減少，加上一些支持療法。達(dá)沙替尼也可以引起嚴(yán)重的毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓。在一項(xiàng)研究中，達(dá)沙替尼治療開(kāi)始到肺動(dòng)脈高壓診斷出，中間間隔為34個(gè)月（范圍，8-48個(gè)月）（40）。放射科醫(yī)生應(yīng)警惕這種并發(fā)癥發(fā)生，特別當(dāng)患者出現(xiàn)可疑肺動(dòng)脈高壓影像學(xué)表現(xiàn)。病情的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。通常達(dá)沙替尼治療停止時(shí)，F(xiàn)AH的癥狀就會(huì)有所改善。但臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)仍不能完全恢復(fù)（40）。這方面有所進(jìn)展（圖14）。圖14。慢性粒細(xì)胞白血病患者達(dá)沙替尼治療5年后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高血壓。（a、b）CT肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈干的擴(kuò)張（a），并有明顯的右室擴(kuò)張與室間隔變直（b）。（c）CT灌注顯示兩肺不同的灌注缺損區(qū)，提示肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖顯示，患者右心室收縮