血液凈化的抗凝治療

血液凈化的抗凝治療鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析室盧永申Abel、Rowntree和Turner于1913年開始研究HD，并使用水蛭素抗凝Henny1983年首次報(bào)道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿意透析效果。Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素，隨著肝素制劑的改進(jìn)，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來，肝素仍是血透抗凝的主要藥物1961年Morita首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法，1982年P(guān)innick將該法應(yīng)用于高危出血患者血透，取得了滿意的臨床效果血液凈化抗凝治療的歷史7個(gè)血液凈化中心的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析01解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人02發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年第9期03血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀凝血指標(biāo)檢測(cè)一般情況血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀抗凝劑應(yīng)用一般情況血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀不同疾病抗凝劑應(yīng)用情況01被調(diào)查的7個(gè)血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒有一個(gè)中心定期檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)，沒有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評(píng)估。02進(jìn)行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。03有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。04目前我國(guó)臨床上血液透析的抗凝尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段，沒有個(gè)體化的監(jiān)測(cè)。調(diào)查結(jié)果血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀213目前臨床上的血液透析抗凝治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏必要的凝血監(jiān)測(cè)；在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。需要加強(qiáng)抗凝治療知識(shí)的普及，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的抗凝治療方案。調(diào)查結(jié)論血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）01第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程02第二章血液凈化的抗凝治療03血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀評(píng)估患者凝血狀態(tài)個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性保障血液凈化的有效性和安全性概念目的血液凈化抗凝治療的含義治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估01抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）02檢測(cè)凝血狀態(tài)03并發(fā)癥處理04血液凈化抗凝治療流程是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。有無血友病等遺傳性出血性疾病。既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。01既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。02有效循環(huán)血容量不足，低血壓。03長(zhǎng)期臥床。04先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多。05合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。06血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估swartz分級(jí)治療前患者出血狀態(tài)評(píng)估危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血高危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后小于3天中危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于3天而小于7天低危活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后大于7天2019治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估012020抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）022021檢測(cè)凝血狀態(tài)032022并發(fā)癥處理04血液凈化抗凝治療流程理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)體外具有確切的抗凝活性半衰期短，透析后對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)無影響不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血對(duì)體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無影響抗凝仍是臨床難題抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）肝素1低分子肝素2前列環(huán)素3枸櫞酸鹽4水蛭素（重組）5絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）6阿加曲班7其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）8血液凈化的抗凝劑抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）既往無肝素過敏史臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)（>60×109）血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏咂胀ǜ嗡剡m應(yīng)癥既往無肝素誘發(fā)的血小板減少癥臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異?？鼓齽┑暮侠磉x擇（種類）半衰期0.5～2.0小時(shí)，平均50分鐘在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化WBPTT、ACT的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線性關(guān)系3214普通肝素藥理學(xué)抗凝劑的合理選擇（種類）脂代謝和骨代謝的異常程度較重既往無低分子肝素過敏史臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病既往無肝素誘發(fā)的血小板減少癥血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素適應(yīng)癥抗凝劑的合理選擇（種類）是從普通肝素中分離出來的分子量在4000～7000的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長(zhǎng)APTT和TT12和普通肝素相比對(duì)血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降3半衰期較長(zhǎng)，2倍于普通肝素低分子肝素藥理學(xué)抗凝劑的合理選擇（種類）無使用禁忌：①嚴(yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)枸櫞酸鈉適應(yīng)癥抗凝劑的合理選擇（種類）無使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)阿加曲班適應(yīng)癥抗凝劑的合理選擇（種類）1具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，半衰期僅2分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者2起始劑量5ng/kg.min，根據(jù)需要每20分鐘增加劑量1ng/kg.min3部分病人會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，且無中和制劑，限制了臨床應(yīng)用前列環(huán)素抗凝法抗凝劑的合理選擇（種類）是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補(bǔ)體C3a、C4a、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用體內(nèi)半衰期僅23分鐘，對(duì)血脂無影響，且不易引起出血一種很有希望的抗凝劑給藥速度為0.5mg/kg.h不良反應(yīng)為高鉀和低血壓甲磺奈莫司他抗凝法抗凝劑的合理選擇（種類）對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療?；A(chǔ)抗凝抗凝劑的合理選擇（種類）抗凝劑的合理選擇（種類）歐洲透析抗凝指南指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝

應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）最小劑量1HD正常運(yùn)行2不影響透析膜生物相容性3不影響全身凝血系統(tǒng)4避免出血并發(fā)癥抗凝劑用量須個(gè)體化!5抗凝目標(biāo)抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析）抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析）1、首劑給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg/kg一次推注2、維持給藥500～2000IU/h(5～10mg/h)由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)80%如無條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量3、透析結(jié)束前0.5～1小時(shí)停用肝素首劑給予首劑肝素0.5～1.0mg/kg一次推注維持給藥10～20mg/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦)如無條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量透析結(jié)束前0.5小時(shí)停用肝素普通肝素常規(guī)抗凝法（血液灌流、血漿置換）抗凝劑的合理選擇（劑量）前稀釋：一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）后稀釋：一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）治療結(jié)束前30～60min停止追加普通肝素常規(guī)抗凝法（CRRT）抗凝劑的合理選擇（劑量）抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）首劑給予首劑肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量-時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%維持給藥600IU/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%建議持續(xù)給藥，透析結(jié)束前不需停藥適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動(dòng)性出血停止或術(shù)后3天以上者）普通肝素體外抗凝法（血液透析）抗凝劑的合理選擇（劑量）透析開始后由肝素泵持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈端輸注肝素劑量(mg/h)=0.003×QB×60注：QB為血流量(ml/min)用輸液泵由靜脈端持續(xù)輸入中和量的魚精蛋白(平均比例為1∶1)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí),使維持在30分鐘左右適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向的患者透析結(jié)束后3～4小時(shí)發(fā)生肝素反跳，目前臨床多用無肝素法替代之一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，無需追加劑量低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射。治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少低分子肝素抗凝法（CRRT）抗凝劑的合理選擇（劑量）濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施根據(jù)實(shí)際血流量、并依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度透析液鈣濃度大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例）抗凝劑的合理選擇（劑量）嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待01低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢02每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒03唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml04枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng)抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班（血液透析、血液濾過）一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注阿加曲班（CRRT）給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加010302抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑1起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn)2阿加曲班藥理學(xué)抗凝劑的合理選擇（劑量）直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶1阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生3具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測(cè)5不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶2治療劑量對(duì)血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥4與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好6阿加曲班特點(diǎn)抗凝劑的合理選擇（劑量）抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班與肝素、低分子肝素比較阿加曲班肝素低分子肝素分子量527約12000約5000AT依賴非依賴依賴依賴作用部位IIaIIa、XaXa作用方式可逆不可逆不可逆作用強(qiáng)度強(qiáng)非常強(qiáng)強(qiáng)劑量反應(yīng)曲線緩慢急劇緩慢半衰期5~30分鐘受劑量影響110分鐘抗原性無有有日本1996年批準(zhǔn)應(yīng)用于血液透析01抗凝血酶缺乏或者減低病人02抗凝劑的合理選擇（劑量）血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗血液凈化治療過程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上高血流量透析，保證血流量250ml/min以上透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人無抗凝劑血液凈化抗凝劑的合理選擇（劑量）01盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等02低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防03亦有人采用吸附法無肝素透析，用25000IU/L肝素鹽水浸泡管路，然后進(jìn)行無肝素透析，期間不用鹽水沖洗04心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法無抗凝劑血液凈化注意事項(xiàng)抗凝劑的合理選擇（劑量）膜吸附法和特殊材料膜透析器血仿膜肝素吸附法特殊材料膜：聚乙烯-乙烯醇共聚物膜肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亞胺膜其他抗凝方法治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）檢測(cè)凝血狀態(tài)并發(fā)癥處理血液凈化抗凝治療流程血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向評(píng)估全身凝血狀態(tài)從血液凈化管路動(dòng)脈端采集樣本血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)檢測(cè)凝血狀態(tài)血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。評(píng)估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)檢測(cè)凝血狀態(tài)循環(huán)血路眼觀檢查若出現(xiàn)血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血循環(huán)血路壓力測(cè)定透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。檢測(cè)凝血狀態(tài)

透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器

嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

部分凝血或成束纖維凝血0

級(jí)

無凝血或數(shù)條纖維凝血透析器凝血程度檢測(cè)凝血狀態(tài)0102以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)凝血狀態(tài)以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。01以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。02不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。對(duì)于某個(gè)患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。檢測(cè)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血狀態(tài)試驗(yàn)基礎(chǔ)值常規(guī)肝素邊緣肝素應(yīng)達(dá)目標(biāo)應(yīng)達(dá)目標(biāo)透析中透析后透析中透析后WBPTT60－85秒+80%120-140秒+40%85-105秒+40%85-105秒+40%85-105秒ACT120-150秒+80%200-250秒+40%170-190秒+40%170-190秒+40%170-190秒LWCT4-8分鐘20-30分鐘9-16分鐘9-16分鐘9-16分鐘APTT27-35秒50~75秒常用檢測(cè)項(xiàng)目目標(biāo)值治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估01抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）02檢測(cè)凝血狀態(tài)03并發(fā)癥處理04血液凈化抗凝治療流程抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥處理透析器和管路凝血透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病常見原因因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。透析過程中抗凝劑劑量不足?；颊呦忍煨曰蛞虼罅康鞍啄蛞鸬目鼓涪蟛蛔慊蛉狈?，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物?？鼓蛔阋鸬牟l(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不足引起的并發(fā)癥①透析器和管路凝血

②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病2、預(yù)防與處理（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、檢測(cè)血漿抗凝血酶Ⅲ的活性等，并在監(jiān)測(cè)血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。（3）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥——出血常見原因抗凝劑劑量使用過大。合并出血性疾病?？鼓委煵l(fā)癥處理抗凝不當(dāng)引