教學(xué)查房-神經(jīng)內(nèi)科

神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房

教學(xué)目的掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思路掌握基本的神經(jīng)系統(tǒng)病史采集掌握運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和感覺(jué)系統(tǒng)體格檢查手法熟悉常見(jiàn)腦血管疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷了解腦梗死的治療、預(yù)防要點(diǎn)教學(xué)查房

病史采集及體檢：教學(xué)查房

病史采集該患者的一般情況？（年齡、性別、左右利手、職業(yè)）該患者的主訴是什么？癥狀發(fā)生的時(shí)間？發(fā)病的形式？（活動(dòng)時(shí)？安靜時(shí)？穩(wěn)定的、繼續(xù)惡化—進(jìn)行性還是階梯型、是否間斷的）誘發(fā)和緩解的因素？入院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)（日?；顒?dòng)能力）？其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀？既往史？家族史？毒物接觸史？教學(xué)查房

病史：患者，女性，63歲。本次因“右側(cè)肢體無(wú)力10小時(shí)，加重2小時(shí)”入院。右利手?；颊哂谌朐呵?0小時(shí)余（夜間1點(diǎn)）起床上廁所時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體乏力，下肢明顯，行走有拖步，但之后癥狀很快好轉(zhuǎn)，遺留有肢體發(fā)麻，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)口角流涎，無(wú)口齒含糊，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)視物成雙，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)胸悶、心悸、胸痛等不適，起初未重視及就診，今晨患者趕集回家后自覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力較前明顯，下肢明顯，不聽(tīng)使喚。遂至我院急診就診，查頭顱CT未見(jiàn)明確病灶；凝血功能正常；生化示鉀：3.16mmol/l，隨機(jī)血糖：6.22mmo/l，余未見(jiàn)明顯異常；血常規(guī)+CRP未見(jiàn)明顯異常。我科會(huì)診考慮患者右側(cè)偏癱癥狀持續(xù)，癥狀有反復(fù)，肌力最差I(lǐng)-II級(jí)，入院查體右側(cè)肌力IV級(jí)，腦梗死考慮，患者超過(guò)溶栓時(shí)間窗，無(wú)溶栓指征，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，擬“腦梗塞”收治入院。自發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神可，胃納可，飲水無(wú)嗆咳，二便正常，否認(rèn)近期進(jìn)行性體重下降。

追問(wèn)病史，患者有高血壓病史，現(xiàn)服用氨氯地平控制血壓，平素監(jiān)測(cè)血壓正常；今年2月份曾有TIA病史，之后自行停阿司匹林腸溶片。

教學(xué)查房

入院體檢：神志清，精神可，查體合作，對(duì)答切題，口齒尚清，記憶力、理解力、執(zhí)行力可，定時(shí)定向力正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏，眼位居中，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，眼震（-），粗測(cè)視野基本正常；右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)稍淺，伸舌居中，雙側(cè)咽反射（+）。頸軟，雙側(cè)掌頜反射（-），四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肢肌力IV級(jí)。雙側(cè)面部針刺覺(jué)對(duì)癥，右側(cè)肢體針刺覺(jué)稍差，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射（++），雙側(cè)膝反射（++），雙踝反射（+），雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（-），雙側(cè)Hoffman征（-），克氏征、布氏征（-），左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)。閉目難立征（-）、直線行走未查。NIHSS評(píng)分4分，飲水試驗(yàn)（-）。

教學(xué)查房教學(xué)查房

教學(xué)查房診斷：1.定向診斷2.定位診斷3.定性診斷4.TOAST病因分型診斷5.鑒別診斷教學(xué)查房1.定向診斷：神經(jīng)系統(tǒng)疾病？全身疾病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)？教學(xué)查房2.定位診斷：癥狀+體征：右側(cè)乏力麻木右側(cè)肢體肌力IV級(jí)右側(cè)肢體針刺覺(jué)稍差教學(xué)查房局灶性；多發(fā)性彌漫性；系統(tǒng)性2.綜合定位診斷：癥狀、體征+輔助檢查教學(xué)查房輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)“亞臨床”病灶和“靜止性”病灶教學(xué)查房3.定性診斷（Midnights）M-metabolism代謝性I-inflammation炎癥D-degeneration變性N-neoplasm腫瘤I-infection感染G-gland腺體，內(nèi)分泌H-hereditary遺傳T-toxication中毒，trauma外傷S-stroke卒中教學(xué)查房3.定性診斷----急性缺血性腦血管病變：突發(fā)起病表現(xiàn)為神經(jīng)功能局限缺損無(wú)外傷史，無(wú)感染征象，無(wú)顱內(nèi)壓增高征象頭顱CT未見(jiàn)明顯異常教學(xué)查房頸動(dòng)脈系統(tǒng)

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈半球前3/5椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2/5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通

基底動(dòng)脈環(huán)腦血管解剖（Willis環(huán)）教學(xué)查房血管定位：

教學(xué)查房鑒別診斷的SOILS-symptom（癥候）O-orientation（病變部位）I-image（影像學(xué)等輔助檢查）L-lab（實(shí)驗(yàn)室檢查）4.鑒別診斷：腦出血：多于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)狀態(tài)下急性起病，除神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征外，多同時(shí)伴有頭痛、嘔吐、血壓明顯增高，頭顱CT顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度出血灶，該患者無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CT檢查可排此疾。蛛網(wǎng)膜下腔出血：此疾多起病急驟，伴有劇烈頭痛、嘔吐、部分患者有不同程度的意識(shí)障礙、精神障礙，癇性發(fā)作，而腦實(shí)質(zhì)受累所致局灶癥狀，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙等較少見(jiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征：頸強(qiáng)、克氏征、布氏征陽(yáng)性，頭顱CT多可顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血灶，該患者無(wú)明顯腦膜刺激征表現(xiàn)，以局灶癥狀為主，結(jié)合頭顱CT檢查所示可排此疾。教學(xué)查房4.鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：發(fā)病多急性或亞急性，于數(shù)日或數(shù)周發(fā)展到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較廣泛、彌散，可伴有發(fā)熱等全身感染中毒的癥狀和體征；常有腦膜刺激征。該患者發(fā)病急，病情在數(shù)秒鐘即達(dá)高峰，無(wú)感染證據(jù)，表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能缺損，無(wú)腦膜刺激征，故可排除。腦外傷：多有明顯的外傷史，一般急性起病，但亦可經(jīng)一定時(shí)間后發(fā)病，如慢性硬膜下血腫、外傷性癲癇等；影像學(xué)檢查可協(xié)助確診。該患者突發(fā)起病，無(wú)明確外傷史、無(wú)頭部外傷體征、影像學(xué)未及顱腦外傷證據(jù)，可排除。顱內(nèi)腫瘤：起病緩慢，病情逐漸發(fā)展變重，常有局限性神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征，多伴有顱內(nèi)壓增高，與該患者不符，可排除。

教學(xué)查房6.卒中的TOAST病因分型診斷：卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈梗死（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他不明原因其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%教學(xué)查房5.TOAST病因分型診斷：危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血管檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查教學(xué)查房生化：白蛋白(ALB)37.1↓g/l、eGFR(CKD-EPI)78↓、尿酸(UA)448↑umol/l、低密度脂蛋白LDL4.49↑mmol/L，余檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。

頸部血管超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處局部?jī)?nèi)膜增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。

雙下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙合并左側(cè)股動(dòng)脈粥樣斑塊形成，雙側(cè)下肢深靜脈血流尚通暢。

頭顱MRI：1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁新鮮腔梗，雙側(cè)額葉深部缺血灶。2.輕度老年性腦改變。

頭顱MRA：顱腦MRA未見(jiàn)明顯異常。

最終診斷是什么？教學(xué)查房治療：一般治療特殊治療教學(xué)查房溶栓、抗栓治療是腦梗死急性期的

關(guān)鍵措施之一溶栓、抗栓早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)一、溶栓溶栓適應(yīng)癥：1、年齡18-80歲；2、臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分）；3、癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間<4.5小時(shí)；4、卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無(wú)明顯改善；5、患者或其家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意；教學(xué)查房二、抗凝或抗血小板聚集（—）抗栓治療根據(jù)病因診斷分類(lèi)：房顫引起的心源性腦栓塞給予抗凝治療：

低分子肝素華法林（監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)值2-3）動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成給予抗血小板聚集治療：

阿司匹林氯吡格雷西洛他唑（二）降脂治療，穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀或瑞舒伐他汀教學(xué)查房三、改善循環(huán)、減輕腦水腫、神經(jīng)保護(hù)等；（三）其它治療1、改善腦循環(huán)：活血化瘀類(lèi)中成藥腦血管擴(kuò)張劑2、減輕腦水腫：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白等3、神經(jīng)保護(hù)：自由基清除劑阿片受體阻滯劑鈣離子拮抗劑等4、降纖：針對(duì)高纖維蛋白原患者5、血管內(nèi)治療：支架置入、血管成形等

教學(xué)查房四、康復(fù)治療；（四）康復(fù)治療1、包括肢體功能康復(fù)、語(yǔ)言功能康復(fù)、心理康復(fù)等2、包括對(duì)患者、家屬的健康教育和培訓(xùn)等教學(xué)查房（五）積極開(kāi)展二級(jí)卒中預(yù)防卒中的高危因素不能干預(yù)的因素：

性別、年齡、種族、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳；能干預(yù)的因素:

1.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽固醇血癥、頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等；2.個(gè)體不良生活方式：吸煙、醺酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理；3.環(huán)境因素：如氣候、感染因素；教學(xué)查房（五）積極開(kāi)展二級(jí)卒中預(yù)防卒中健康教育、行為生活方式改變（膳食、運(yùn)動(dòng)）戒煙宣傳定期測(cè)量血壓，血壓水平<=140/90mmhg控