第九章 青光眼課件

第九章青光眼第九章青光眼第九章青光眼第九章青光眼青光眼是一組以視野缺損和視神經(jīng)萎縮為共同特征的常見(jiàn)眼病。病理性眼壓增高是青光眼發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。第九章青光眼青光眼的患病率約為0.21%～1.64%40歲以上人群患病率為1%～2%居主要致盲眼病的第四位為什么會(huì)發(fā)生青光眼呢？第九章青光眼眼壓變化眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁的壓力稱眼壓房水生成率房水排出率動(dòng)態(tài)平衡眼壓正常房水生成率房水排出率平衡失調(diào)第九章青光眼第九章青光眼正常眼壓介于1.33～2.79kp（10～21mmHg）之間24小時(shí)眼壓差≤1.064kPa（8mmHg）雙眼眼壓差≤0.665kPa（5mmHg）

第九章青光眼病理性眼壓范圍高壓超過(guò)21mmHg24小時(shí)眼壓差超過(guò)8mmHg雙眼眼壓相差超過(guò)5mmHg可疑怎么辦？需進(jìn)一步作排除青光眼的各項(xiàng)檢查第九章青光眼高眼壓癥：臨床上，因?yàn)橐暽窠?jīng)對(duì)眼壓的耐受力有很大的個(gè)體差異，有些人眼壓雖已超過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的正常上限，但長(zhǎng)期觀察并不出現(xiàn)視神經(jīng)損傷和視野缺損，稱為高眼壓癥。正常眼壓性青光眼：部分患者眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型的青光眼性視神經(jīng)損傷和視野缺損，稱為正常眼壓性青光眼。拓展知識(shí)第九章青光眼眼壓升高+視神經(jīng)的耐受性視野缺損+視神經(jīng)萎縮青光眼有些因素會(huì)導(dǎo)致發(fā)生青光眼的可能性增加呦！第九章青光眼危險(xiǎn)因素眼壓升高視神經(jīng)對(duì)眼壓的耐受性種族年齡近視、遠(yuǎn)視家族史視神經(jīng)血供不足等第九章青光眼治療

降低眼壓改善視神經(jīng)血液循環(huán)青光眼病情改善第九章青光眼分類根據(jù)前房角形態(tài)結(jié)構(gòu)、病因機(jī)制、發(fā)病年齡三個(gè)主要因素，青光眼可分為：

1.原發(fā)性青光眼①原發(fā)性閉角型青光眼

②原發(fā)性開角型青光眼

2.繼發(fā)性青光眼

3.先天性青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼原發(fā)性慢性閉角型青光眼第九章青光眼主要內(nèi)容原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼第九章青光眼目的要求1.掌握急性閉角型青光眼的診斷與治療原則2.了解急性閉角型青光眼對(duì)視力的危害及早期診療的重要性第九章青光眼第一節(jié)原發(fā)性青光眼第九章青光眼發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明臨床上主要根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)——關(guān)閉或開放，將其又分為原發(fā)性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼。第九章青光眼一、原發(fā)性閉角型青光眼我國(guó)所有青光眼類型中最常見(jiàn)的一種發(fā)病年齡多在50歲以上女性發(fā)病率高于男性根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，分為原發(fā)性急性閉角型青光眼和原發(fā)性慢性閉角型青光眼。第九章青光眼第九章青光眼（一）原發(fā)性急性閉角型青光眼是因?yàn)榍胺拷堑募毙蚤]塞導(dǎo)致房水排出障礙，引起眼壓急劇升高，并伴有相應(yīng)癥狀和眼前節(jié)組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄考膊　Ｈ粑唇?jīng)及時(shí)恰當(dāng)治療，可在短期內(nèi)失明?。?！第九章青光眼【病因】病因尚未完全闡明。眼球局部解剖結(jié)構(gòu)異常是主要因素眼軸較短角膜較小前房淺房角狹窄晶狀體較厚晶狀體位置相對(duì)靠前包括除上述解剖因素外，情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、氣候變化等常為本病發(fā)生的誘因，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失常也與本病有關(guān)。第九章青光眼臨床表現(xiàn)及分期1．臨床前期此期患者無(wú)任何癥狀，但需要治療，包括以下兩種情況：（1）一眼曾有急性發(fā)作史，另一眼雖無(wú)發(fā)作史，但具有原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)，如前房淺和房角狹窄者（2）有家族史，前房淺，房角窄，無(wú)發(fā)作史，但激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者均屬于臨床前期。第九章青光眼第九章青光眼2．先兆期一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作。癥狀：患側(cè)輕度眼痛，伴同側(cè)偏頭痛或鼻根部酸脹，視力減退、虹視。體征：輕度睫狀充血，角膜上皮水腫，前房變淺，房角大范圍關(guān)閉，瞳孔稍大，眼壓升高?？勺孕芯徑?，不留永久損害。第九章青光眼3．急性發(fā)作期體征：球結(jié)膜充血水腫角膜水腫、后壁色素沉著物前房淺，周邊消失，房水混濁虹膜節(jié)段性萎縮瞳孔中度散大，呈豎橢圓形青光眼斑(Glaukomflecken)房角關(guān)閉，眼壓升高第九章青光眼急性發(fā)作后，眼前節(jié)常留有永久性的損害。如高眼壓時(shí)間較長(zhǎng)，可使虹膜血管閉鎖，導(dǎo)致虹膜發(fā)生色素脫失和節(jié)段性萎縮，晶狀體前囊下出現(xiàn)點(diǎn)片狀混濁，稱為青光眼斑。這些體征出現(xiàn)，提示有青光眼急性發(fā)作的病史。第九章青光眼4．緩解期(又稱間歇期)

小發(fā)作后臨床表現(xiàn)自行緩解。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的小發(fā)作史；②房角重新開放或大部分開放；③不用藥物或僅用縮瞳劑眼壓就可維持正常。第九章青光眼5．慢性期急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，小梁網(wǎng)功能嚴(yán)重受損，眼壓中度升高，視乳頭出現(xiàn)病理性凹陷且伴有相應(yīng)的視野缺損。第九章青光眼6．絕對(duì)期眼壓持久升高，造成眼球組織結(jié)構(gòu)，尤其是視神經(jīng)嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。此期可反復(fù)出現(xiàn)角膜大泡或上皮剝脫，也可發(fā)生角膜帶狀混濁及鞏膜葡萄腫。第九章青光眼診斷發(fā)作病史+眼壓升高+眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特征性異常淺前房，窄房角（輔助診斷）第九章青光眼鑒別診斷第九章青光眼另外，由于原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)作期患者常伴有惡心、嘔吐、劇烈頭痛等全身癥狀，應(yīng)注意與胃腸道疾病、顱腦疾患或偏頭痛等相鑒別。第九章青光眼治療原發(fā)性急性閉角型青光眼發(fā)病急速，病情兇險(xiǎn)，故應(yīng)該緊急處理。治療原則是先用藥物治療迅速降低眼壓，眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療；若藥物治療不能使眼壓降至正常，應(yīng)盡早采用手術(shù)方法進(jìn)行降壓處理。第九章青光眼

1．藥物治療(1)縮瞳劑：常用1％～2％毛果蕓香堿滴眼液(2)β腎上腺素能受體阻滯劑：常用藥物有0.25％～0.5％噻嗎洛爾，0.25％～0.5％鹽酸左旋布諾洛爾和0.25％～0.5％倍他洛爾等滴眼液(3)腎上腺素能受體激動(dòng)劑：0.2％酒石酸溴莫尼定滴眼液(4)前列腺素衍生物：0.005％拉坦前列素(5)碳酸酐酶抑制劑：分為全身和局部?jī)煞N劑型。前者以乙酰唑胺為代表；后者以1％布林佐胺滴眼液為代表。(6)高滲劑：以50％生理鹽水甘油和20％甘露醇為常用。第九章青光眼2．激光治療如前房角粘連閉合范圍累計(jì)小于180°，無(wú)視盤改變和視野損害者，可以采用激光周邊虹膜切開術(shù)。若無(wú)激光設(shè)備可以采用周邊虹膜切除術(shù)。

第九章青光眼3．手術(shù)治療根據(jù)原發(fā)性急性閉角型青光眼的臨床分期不同，可采用不同的手術(shù)方式。目前常采用解除瞳孔阻滯性手術(shù)和建立房水外引流通道性手術(shù)。前者以周邊虹膜切除術(shù)為代表，后者以小梁切除術(shù)為代表。第九章青光眼(二)原發(fā)性慢性閉角型青光眼原發(fā)性慢性閉角型青光眼是指由于周邊虹膜與小梁網(wǎng)逐漸發(fā)生粘連，小梁網(wǎng)功能逐步受損，房水外流受阻，眼壓緩慢升高，最終導(dǎo)致視神經(jīng)損害和視野缺損為代表的一種類型的青光眼。第九章青光眼致病因素

淺前房、窄房角等解剖變異（程度較急閉型青光眼輕）房角狹窄導(dǎo)致周邊虹膜逐漸與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連病理機(jī)制

瞳孔阻滯機(jī)制（不如急性閉角型青光眼明顯）非瞳孔阻滯機(jī)制（周邊虹膜堆積為特征）第九章青光眼【臨床表現(xiàn)】視物模糊、虹視、眼微脹等癥狀；也可無(wú)任何癥狀眼壓中等度升高，常在5.32kPa（40mmHg）左右中央前房深度略淺或接近正常房角中等度狹窄，不同程度虹膜周邊前粘連視盤凹陷增大，視神經(jīng)萎縮視野缺損第九章青光眼【診斷】①周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常；②房角為中度狹窄，有程度不同的虹膜周邊前粘連；③眼壓中等度升高，常在40mmHg；④眼底有典型的青光眼性視盤凹陷；⑤伴有不同程度的青光眼性視野缺損。第九章青光眼【鑒別診斷】開角型青光眼原發(fā)性急性閉角型青光眼導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮性病變第九章青光眼【治療】對(duì)房角粘連范圍不大的早期病例可以采用縮瞳劑治療，也可以采用周邊虹膜切除術(shù)或(和)氬激光周邊虹膜成形術(shù)治療。若房角已發(fā)生廣泛粘連，則應(yīng)該行濾過(guò)性手術(shù)。周邊虹膜切除術(shù)第九章青光眼激光虹膜切開術(shù)周邊虹膜切除術(shù)第九章青光眼二、原發(fā)性開角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼是指病程緩慢、病因未明、眼壓升高、房角開放、杯／盤比增大、視野出現(xiàn)缺損的一種類型的青光眼。癥狀隱蔽，不易察覺(jué)，危害性大。杯/盤：視乳頭凹陷（杯，cup）與視乳頭（盤，disc）之間的比例即為杯盤比（C/D）第九章青光眼病因致病因素具體病因至今未明確病理學(xué)改變

小梁網(wǎng)膠原纖維和彈性纖維變性內(nèi)皮細(xì)胞脫落或增生小梁網(wǎng)增厚，網(wǎng)眼變窄或閉塞小梁網(wǎng)內(nèi)及Schlemm管內(nèi)壁下有細(xì)胞外基質(zhì)沉積

Schlemm管壁內(nèi)皮細(xì)胞空泡減少第九章青光眼臨床表現(xiàn)癥狀

早期多無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀也可有輕微頭痛、眼脹、視力疲勞等體征眼壓：漸高眼前節(jié)：解剖形態(tài)正常眼底:①視盤凹陷擴(kuò)大加深，C/D比增大②盤沿局限變窄或形成切跡③雙眼視盤凹陷不對(duì)稱④視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損⑤視盤或盤周可有淺表性線狀出血正常眼底原發(fā)性開角型青光眼眼底第九章青光眼輔助檢查1、視野缺損檢查早期：孤立性旁中心暗點(diǎn)和鼻側(cè)階梯進(jìn)展期：弓形暗點(diǎn)、扇形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)晚期：管狀視野或顳側(cè)視島，最后殘存視野消失

2、其它檢查：色覺(jué)檢查、對(duì)比敏感度檢查、圖形ERG、VEP檢查POAG視野損害進(jìn)展圖第九章青光眼診斷依據(jù)眼壓升高角膜厚度對(duì)眼壓的影響眼底特征性改變視盤凹陷改變；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損視野缺損可重復(fù)性旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯，常系早期青光眼的視野改變第九章青光眼治療原則

先藥物降低眼壓；效果不滿意，可采用激光和手術(shù)治療。具體措施藥物治療：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。眼藥種類：①

-腎上腺能受體阻滯劑②腎上腺能受體激動(dòng)劑③前列腺素制劑④局部碳酸酐酶抑制劑⑤擬副交感神經(jīng)藥激光治療：氬激光小梁成形術(shù)手術(shù)治療：小梁切除術(shù)第九章青光眼第九章青光眼第二節(jié)繼發(fā)性青光眼第九章青光眼定義：因眼部疾病、全身疾病或藥物引起的一組特殊類型的青光眼。特點(diǎn)：病因明確多單眼發(fā)病一般無(wú)家族史第九章青光眼（一）青光眼睫狀體炎綜合征臨床表現(xiàn)

癥狀：眼脹痛、霧視、虹視等體征：眼壓急性升高羊脂狀KP，前房正常房水無(wú)明顯混濁，虹膜無(wú)后粘連治療原則

降眼壓藥物糖皮質(zhì)激素預(yù)后可自行緩解，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好第九章青光眼（二）虹膜睫狀體炎所致繼發(fā)性青光眼病理機(jī)制

廣泛周邊虹膜前粘連瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉臨床表現(xiàn)

眼壓升高虹膜睫狀體炎相關(guān)體征治療原則

病因治療手術(shù)治療第九章青光眼（三）眼外傷所致繼發(fā)性青光眼病理機(jī)制

房角損傷眼內(nèi)出血晶狀體位置異常臨床分類

房角后退性青光眼溶血性青光眼影細(xì)胞性青光眼治療原則

病因治療抗青光眼藥物手術(shù)治療第九章青光眼（四）白內(nèi)障所致青光眼病理機(jī)制

晶狀體膨脹房角關(guān)閉閉角型青光眼晶狀體皮質(zhì)液化漏入房水巨噬細(xì)胞吞噬晶狀體溶解性青光眼診斷依據(jù)

眼壓高+眼部充血+晶狀體混濁或腫脹

防治原則

藥物治療:控制眼壓手術(shù)治療：白內(nèi)障手術(shù)去除病因第九章青光眼(五)糖皮質(zhì)激素性青光眼定義

長(zhǎng)期滴用或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致一種藥源性青光眼診斷依據(jù)

糖皮質(zhì)激素藥物的應(yīng)用史臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼類似治療原則

停用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用降眼壓藥物預(yù)后

多數(shù)患者在停用糖皮質(zhì)激素后眼壓可以逐漸恢復(fù)正常第九章青光眼第三節(jié)先天性青光眼第九章青光眼基本概念

先天性青光眼

基礎(chǔ)知識(shí)先天性青光眼的分類

先天性青光眼的臨床表現(xiàn)先天性青光眼的處理原則

第九章青光眼