第九章 妊娠病理 第一節(jié) 流產(chǎn)課件

第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)妊娠病理病例討論21歲已婚婦女，停經(jīng)80天，陰道少量流血3天，大量流血半天。入院檢查：面色蒼白，Bp80/50mmHg,P120次/分陰道內(nèi)有凝血塊，宮口有組織物堵塞，子宮約孕50天大，兩側(cè)附件（-）。問(wèn)：應(yīng)作何診斷？如何處理？第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)病因病理變化臨床表現(xiàn)及類型診斷及鑒別診斷處理教學(xué)內(nèi)容第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)熟悉流產(chǎn)的病因及病理變化掌握流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及處理教學(xué)目標(biāo)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)概念妊娠不足28W，胎兒體重不足1000g而終止者，稱流產(chǎn)。分類按發(fā)生的時(shí)間早期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周末以前終止者。晚期流產(chǎn)：發(fā)生在13周至不足28周終止者。按原因*自然流產(chǎn)：占10-15%，其中早期流產(chǎn)占80%以上人工流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)【病因】第一節(jié)流產(chǎn)1.胚胎因素染色體異常是早期流產(chǎn)的主要原因。占50－60%。多為染色體數(shù)目異常，其次為結(jié)構(gòu)異常。數(shù)目異常以三倍體居多，其次為X單體。結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位、斷裂、倒置、缺失和重疊、嵌合體等。主要是遺傳因素引起；感染、藥物等因素也可引起染色體異常。2.母體因素1)全身性疾病：急慢性全身性疾?。▏?yán)重感染、嚴(yán)重貧血、心衰、慢性腎炎、高血壓等），由于高熱、缺氧刺激宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；或由細(xì)菌毒素、病毒經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)致胎兒死亡等，導(dǎo)致流產(chǎn)。2）生殖器官異常：子宮發(fā)育不良、畸形、腫瘤等-影響胚胎著床發(fā)育。宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸重度裂傷-胎膜早破（晚期流產(chǎn)）3)內(nèi)分泌異常：黃體發(fā)育不全、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重糖尿病等，均可致流產(chǎn)。4）強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：妊娠期嚴(yán)重軀體不良刺激（如腹部手術(shù)、外傷直接撞擊腹部，性交過(guò)度）或過(guò)度緊張、焦慮、恐懼、憤怒、憂傷等精神刺激，均致流產(chǎn)。孕婦過(guò)量吸煙、酗酒、過(guò)量飲用咖啡、吸食毒品。3.環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)：過(guò)多接觸某些有害物質(zhì)（砷、鉛、苯、汞、甲酫等）物理因素：放射線、噪音、高溫等。4.免疫功能異常孕婦于妊娠期間對(duì)胎兒免疫耐受降低可致流產(chǎn)，如父方的人白細(xì)胞抗原、胎兒抗原、母兒血型不合、抗精子抗體存在等，均是危險(xiǎn)因素。某些特發(fā)性流產(chǎn)與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能低下存在明顯相關(guān)性可能是導(dǎo)致孕婦對(duì)胎兒免疫耐受降低的主要原因。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)胎兒異常，染色體檢查示為三倍體—69xxx。第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)【病理變化】第一節(jié)流產(chǎn)早期流產(chǎn)：

晚期流產(chǎn)：

胚胎死亡→子宮收縮→胚胎排出先出血后有腹痛。孕8周前絨毛發(fā)育不成熟，與母體蛻膜聯(lián)系未牢固，出血不多。孕8－12周，絨毛發(fā)育茂盛，深植于蛻膜中，易發(fā)生大出血。子宮收縮→胎兒胎盤(pán)排出過(guò)程似足月分娩。先有腹痛－排出胎兒、胎盤(pán)。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)【臨床表現(xiàn)及類型】第一節(jié)流產(chǎn)★

主要癥狀：

停經(jīng)后陰道流血和腹痛●早期流產(chǎn)：先陰道流血后腹痛，出血多

●晚期流產(chǎn)：先腹痛后陰道流血，出血少

具體臨床表現(xiàn)與流產(chǎn)的類型及病程有關(guān)。流產(chǎn)的臨床類型實(shí)際上即為流產(chǎn)的各個(gè)發(fā)展階段。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程（臨床類型）

先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)

不全流產(chǎn)

第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)

★

稽留流產(chǎn)（過(guò)期流產(chǎn)）：

★習(xí)慣性流產(chǎn)：流產(chǎn)感染：三種特殊的流產(chǎn)類型第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)1、先兆流產(chǎn)：妊娠28周前先少量陰道流血，腹痛輕或無(wú)。婦查：宮口未開(kāi)，子宮大小符合停經(jīng)周數(shù)。B超檢查囊胚大小、胎心、胎動(dòng)情況與妊娠周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。若陰道流血增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2、難免流產(chǎn)：流產(chǎn)不可避免。陰道流血量明顯增多，下腹痛加劇，呈陣發(fā)性。或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦查：宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胎囊或胚胎組織物堵塞于宮口。子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。3、不全流產(chǎn)由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，部分妊娠物排出宮腔，部分仍殘留在子宮內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤(pán)滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響宮縮，致大量陰道流血，甚至發(fā)生失血性休克，如不及時(shí)處理將危及生命。婦查：宮口已擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮頸口及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)月份。4、完全流產(chǎn)妊娠物已完全排出，陰道流血漸停止，腹痛漸消失。婦查：宮口已關(guān)閉。子宮接近正常未孕大小。5、稽留流產(chǎn)：指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者，又稱過(guò)期流產(chǎn)。早孕反應(yīng)消失，曾有先兆流產(chǎn)癥狀或無(wú)任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已至中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動(dòng)消失。婦查：宮口未開(kāi)，子宮小于停經(jīng)周數(shù)，胎心消失。稽留的胎盤(pán)組織機(jī)化，可釋放凝血活酶，引起凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC。6、習(xí)慣性流產(chǎn)：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代，改為連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)往往發(fā)生于相同的妊娠月份，其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)的原因常為胚胎染色體異常等。晚期流產(chǎn)常見(jiàn)的原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛。7、流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過(guò)程中陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、宮腔內(nèi)有組織殘留或非法墮胎，可引起宮腔內(nèi)感染。常為厭氧菌及需氧菌混合感染，出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛、陰道排臭液等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。不全流產(chǎn)最易合并感染。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)常見(jiàn)流產(chǎn)類型臨床類型

病史

婦檢

出血

腹痛組織排出宮頸口

子宮大小先兆

少

無(wú),輕

無(wú)閉

相符難免中→多

加劇

無(wú)擴(kuò)張

相符或小不全少→多

減輕

部分?jǐn)U張或有物堵塞或閉

小于孕周完全少→無(wú)無(wú)

全

閉

正常或大流產(chǎn)時(shí)要檢查子宮大小、宮頸口擴(kuò)張與否、是否破膜等情況第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)一）診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)多能確診，少數(shù)需行輔助檢查。并需確定流產(chǎn)類型。第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷1、病史有無(wú)停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史，有無(wú)早孕反應(yīng)、陰道流血癥狀，應(yīng)詢問(wèn)陰道流血量及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)陰道排液及妊娠物排出。詢問(wèn)有無(wú)腹痛，腹痛部位、性質(zhì)、程度，了解有無(wú)發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無(wú)臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)合并感染。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)一）診斷第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷2、體格檢查測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。有無(wú)貧血及感染征象。婦查注意宮頸口是否擴(kuò)張，有無(wú)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi);子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無(wú)壓痛，雙側(cè)附件有無(wú)壓痛、增厚或包塊等。疑為先兆流產(chǎn)者，操作應(yīng)輕柔。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)一）診斷第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷3、輔助檢查1）B超檢查疑為先兆流產(chǎn)者，根據(jù)妊娠囊形態(tài)，有無(wú)胎心搏動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)，借助B超檢查協(xié)助確診。2）妊娠試驗(yàn)臨床多采用早早孕診斷試紙條法或放射免疫法，測(cè)定HCG。3）孕激素測(cè)定測(cè)定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后。第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)二）鑒別診斷1、流產(chǎn)類型的鑒別診斷第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷

病史婦科檢查輔助檢查陰道流血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小妊娠試驗(yàn)B超檢查流產(chǎn)類型先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)宮口閉與孕周相符陽(yáng)性正常胎囊及胎心搏動(dòng)難免流產(chǎn)增多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小陰性或陽(yáng)性胎囊塌陷或移位不全流產(chǎn)少量持續(xù)

減輕部分排出擴(kuò)張小于孕周常為陰性宮內(nèi)不定型塊狀物完全流產(chǎn)

少→無(wú)消失全部排出宮口閉正常或略大陰性無(wú)妊娠征象稽留流產(chǎn)多次少量

輕或無(wú)無(wú)宮口閉小于孕周陰性無(wú)妊娠征象第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷臨床類型

病史

婦檢

出血

腹痛組織排出宮頸口

子宮大小先兆

少

無(wú),輕

無(wú)閉

相符難免中→多

加劇

無(wú)擴(kuò)張

相符或小不全少→多

減輕

部分?jǐn)U張或有物堵塞或閉

小于孕周完全少→無(wú)無(wú)

全

閉

正?；虼蠖╄b別診斷流產(chǎn)類型的鑒別診斷第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)四、診斷及鑒別診斷

二）鑒別診斷

2、早期流產(chǎn)與以下疾病鑒別異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血痛經(jīng)子宮肌瘤等第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)五處理

先兆流產(chǎn)休息：臥床休息，禁止性生活，避免不必要的陰道。避免過(guò)度緊張、保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。必要時(shí)給對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑－地西泮2.5mg,3次/日。黃體支持：黃體功能不全者肌注黃體酮10-20mg每日或隔日1次，至流血停止3－7天，停藥前漸減量?？诜S生素E及小劑量甲狀腺素（甲低）密切觀察病情，（2周）及時(shí)B超檢查和β-HCG測(cè)定難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤(pán)組織完全排出。1、早期流產(chǎn)(小于12周者):及時(shí)行負(fù)壓吸宮術(shù)，術(shù)后檢查吸出物是否與妊娠周數(shù)相符，并送病檢。2、晚期流產(chǎn)（大于12周者）：若宮口已開(kāi)，先用卵圓鉗迅速將胚胎組織鉗出，子宮縮小后再行清宮術(shù)。如子宮較大且出血較多，可用縮宮素10-20U加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，促進(jìn)宮縮。胚胎及胎盤(pán)排出后檢查排出物是否完全，必要時(shí)再行清宮術(shù)清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。完全流產(chǎn)一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留的組織。防止大出血和感染。多行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)。陰道大量出血伴休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染?；袅鳟a(chǎn)不全流產(chǎn)B超檢查證實(shí)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物且無(wú)感染征象，不需要特殊處理。排出物必須檢查，確保胚囊及胚胎組織組織完全排出。習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)五處理稽留流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)清除宮腔內(nèi)妊娠物。但胎盤(pán)組織機(jī)化與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難。凝血功能檢查：因可導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血，處理前應(yīng)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊收縮試驗(yàn)及血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)等，并做好輸血準(zhǔn)備。增強(qiáng)子宮敏感性：若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，2次/日，連用5日或苯甲酸雌二醇2mg肌內(nèi)注射，2次/日，連用3日。子宮﹤12孕周者，行刮宮術(shù)。需小心操作防子宮穿孔，術(shù)中肌注縮宮素，1次不能刮凈者可于5－7日后再刮1次。子宮﹥12孕周者，可用縮宮素靜滴，促使胎兒、胎盤(pán)排出。若宮腔內(nèi)容物排出不全，再行刮宮術(shù)。有凝血功能障礙者應(yīng)盡早用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后再清宮。第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)五處理習(xí)慣性流產(chǎn)1、妊娠前：雙方進(jìn)行必要的檢查，查明原因予以糾正和治療。2、已妊娠者：行保胎治療，同先兆流產(chǎn)（臥床休息，避免性生活，及時(shí)補(bǔ)充維生素E、肌注黃體酮每日1次）。也可肌注絨毛膜促性腺激素（HCG）3000U，隔日1次，用至妊娠10周或超過(guò)以往發(fā)生流產(chǎn)的周數(shù)。3、宮頸內(nèi)口松弛者：可于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于孕12－18周時(shí)行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院待產(chǎn)，待分娩發(fā)動(dòng)前拆除縫線。若術(shù)后有流產(chǎn)征象，治療失敗，應(yīng)及時(shí)拆線。第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)五處理流產(chǎn)合并感染治療原則為控制感染同時(shí)，盡快清除宮內(nèi)殘留物。一般處理：取半臥位，利于宮腔內(nèi)液體流出和炎癥局限，同時(shí)做好床旁隔離。陰道流血不多者：先用抗生素2-3天，待感染控制、體溫穩(wěn)定后再行清宮。陰道流血量多者：靜脈滴注抗生素及輸血的同時(shí)，先用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留的大塊組織夾出，使出血減少，此時(shí)切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴(kuò)散，術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。合并感染性休克者：應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療，病情穩(wěn)定后再行徹底刮宮。若感染嚴(yán)重或盆腔膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)刮宮第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)

1、女性，28歲，停經(jīng)50+日，陰道流血伴下腹隱痛5天，加劇半天。停經(jīng)后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢查：陰道內(nèi)有較多血塊，宮頸口開(kāi)大，可見(jiàn)血塊及組織塊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮約孕50天大小，最可能的診斷是（）

A、不全流產(chǎn)B、難免流產(chǎn)C、先兆流產(chǎn)

D、完全流產(chǎn)E、稽留流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)2、某育齡婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血10余小時(shí)，婦科檢查：子宮稍大，宮口有胎盤(pán)組織堵塞。以下最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵ǎ〢、肌注黃體酮B、肌注維生素KC、肌注或靜注縮宮素D、口服維生素EE、鉗刮術(shù)3、流產(chǎn)合并感染易發(fā)生在（）A、先兆流產(chǎn)B、習(xí)慣性流產(chǎn)C、稽留流產(chǎn)D、不全流產(chǎn)E、難免流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)第九章妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)4、先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的主要鑒別要點(diǎn)是（）A、出血時(shí)間長(zhǎng)短B、下腹痛的程度C、早孕反應(yīng)是否存在D、宮口開(kāi)大與否E、妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性5、停經(jīng)40天，下腹痛及陰道流血1天，量多，有血塊，查：子宮稍大，宮口有胚胎組織填