急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第四章呼吸困難

第四章呼吸困難鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院急診科張玉華概念呼吸困難是指患者自覺“空氣不足”，“氣急”，“呼吸費力”，胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率，幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸，發(fā)紺等。主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類

1

臨床特點

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5重點：呼吸困難的分類和臨床特點難點：急診快速評估與處理流程1肺源性呼吸困難2心源性呼吸困難3中毒性呼吸困難4神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難分類臨床特點（1）

臨

床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

輔助檢查4X線胸片動脈血氣分析5血常規(guī)、生化檢查1心電圖、超聲心動圖檢查2肺功能檢查3臨床特點（2）胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查治療原則保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

流程圖呼吸系統(tǒng)疾??？（呼吸>24次／分或<8次／分），輔助呼吸肌用力，異常胸部運動血氧飽和度檢測吸氧詢問病史和體格檢查否

是吸氧，監(jiān)測氧飽和度，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)自主呼吸通暢是胸片否輔助透氣評估呼吸音微弱胸部創(chuàng)傷低血壓、休克、氣管移位，頸靜脈怒張評估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片否是評估呼吸音詢問病史和體格檢查立即胸腔減壓氣管插管環(huán)甲膜穿刺機(jī)械通氣胸片細(xì)濕啰音，胸片：肺間質(zhì)改變，考慮急性肺水腫哮鳴音，正常胸片，考慮過敏，氣道痙攣呼吸不規(guī)則，創(chuàng)傷：嚴(yán)重氣胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考慮肺栓塞、心絞痛，神經(jīng)－肌肉性或中樞神經(jīng)源性疾病鼾音，胸片滲出灶，考慮肺炎、胸水心電圖嗎啡、利尿劑、硝酸脂類、ACEI藥物治療。應(yīng)用CPAP或BiPAP支氣管舒張劑、腎上腺素、激素、抗組胺藥抗生素血培養(yǎng)心電圖ABG胸腔手術(shù)缺血：心臟檢查與治療S1QmTm，右心高負(fù)荷，竇性心動過速，非特異性ST段改變考慮肺栓塞A-a斜度異?？鼓委?，V／Q篩查，肺血管造影，螺旋CT第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第四章呼吸困難哮喘---全球性疾病我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加用于治療哮喘病的費用已經(jīng)超過肺結(jié)核和艾滋病的總和世界上有1.5億哮喘病人全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）及其產(chǎn)生的細(xì)胞組分參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。01這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。02環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄01020304病因與誘因臨床特點診斷與鑒別診斷治療主要內(nèi)容病因及誘因環(huán)境因素臨床特點喘

鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨

床

特

點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度

診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史

2．癥狀與體征

3．排除診斷

4．重度或危重哮喘

支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化

呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)鑒別診斷診斷與鑒別診斷輔助檢查實驗室檢查血液檢查血茶堿水平測定脈搏氧飽和度監(jiān)測動脈血氣分析胸片常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時病情監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)氣道狹窄纖支鏡下對比正常人哮喘病人治療迅速控制哮

喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給

氧

控制哮喘

癥

狀

急診處理吸氧鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時低流量持續(xù)吸氧（吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)FiO2＜30％）藥物治療糖皮質(zhì)激素

抗膽堿能藥物

茶堿類

胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療

抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。糖皮質(zhì)激素1抗膽堿藥2M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。3異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。4窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張0124小時內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。01若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。01茶堿（黃嘌呤）類藥物第三節(jié)自發(fā)性氣胸第四章呼吸困難概念01胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。02最常見的氣胸是因肺組織及臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸概述01診斷要點03臨床特點02急診處理04主要內(nèi)容概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，

自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸

閉合性氣胸

張力性氣胸

分

類

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克臨床特點起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失020304050601臨床特點臨床特點既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等既往病史一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失臨床表現(xiàn)發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺X線診斷要點急診處理

急

診

處

理

胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給

氧

其他治療

第四節(jié)急性左心衰第四章呼吸困難急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。急性左心衰概念概述01診斷與鑒別診斷03臨床特點02急診處理04主要內(nèi)容概述急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征

慢性心衰急性失代償

急性心源性肺水

腫

心源性休克

臨床特點癥狀

1．呼吸困難

（1）端坐呼吸

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難

（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭

體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈癥狀表情恐懼。突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位。頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。體征兩肺布滿濕啰音、哮鳴音心臟體征：心率快，有舒張期奔馬律。輔助檢查YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查

漂浮導(dǎo)管

心電圖

超聲心動圖

診斷與鑒別診斷急

性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸

頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘病例導(dǎo)入120到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人端坐，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：出現(xiàn)了什么情況？怎樣急救？急性左心衰竭12搶救

急性左心衰.緊急處理遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測其他1體位：端坐位，雙腳下垂2給氧：高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化3迅速建立靜脈通道4備好搶救器械及物品5心電監(jiān)護(hù)6安撫患者1鎮(zhèn)靜藥2利尿藥3正性肌力藥4氨茶堿5血管擴(kuò)張劑6激素7合并低血壓時：多巴胺或多巴酚丁胺1生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2面色、皮溫3進(jìn)出量4肺部羅音5痰色、痰量6藥物的效果及副作用1保暖2環(huán)境安靜3穩(wěn)定情緒4限制鈉鹽的攝入5避免用力排便6心理護(hù)理體位改善氧供，減輕心肌缺血建立靜脈通道嗎啡利尿劑急診處理其他措施血管擴(kuò)張劑氨茶堿血流動力學(xué)監(jiān)測正性肌力藥急診處理急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程大動脈搏動如果有條件行動脈血氣分析給氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失敗，行直接喉鏡檢查有無昏迷或木僵伴淺表呼吸？痛覺反射差或消失，嘔吐反射或咳嗽反射消失氣道異物？氣管狹窄？氣管插管、給氧接觸梗阻如無法氣管插管可行環(huán)甲軟骨切開術(shù)或氣管切開術(shù)張力性氣胸（單側(cè)胸部叩診鼓音、呼吸音減弱／消失、氣管移位等）？如無法氣管插管可行環(huán)甲軟骨切開術(shù)或氣管切開術(shù)大量誤吸（呼吸時咕嚕聲、口腔內(nèi)有食物或嘔吐物、咳嗽）？有心肺復(fù)蘇無有無有無是否否是否嚴(yán)重肺水腫（端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）？否嚴(yán)重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺間質(zhì)否給氧、嗎啡、呋塞米，如可能氣管內(nèi)插管給氧、擬交感神經(jīng)藥物、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素動脈血氣分析、簡明扼要詢問病史、記錄生命體征、檢查心臟、和肺、胸片、給氧是是胸廓異常外傷后連枷胸、肌肉無力肺萎陷

氣胸、胸腔積液、肺不張肺實質(zhì)減少、肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)病變肺血管病變

急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞氣道病變

氣道阻塞、哮喘、COPD、囊性纖維化其他胸磨炎、代謝性酸中毒、過度通氣綜合癥處理：坐位或版臥位、給氧、靜脈通路、利尿、可舌下含服硝酸甘油和靜脈注射嗎啡給氧不充分給氧充分面罩給氧（Venturi或儲氣囊）、正壓通氣、氣管插管利尿反應(yīng)好利尿反應(yīng)不佳考慮：更積極利尿、減輕后負(fù)荷、靜脈正性肌力藥物、肺動脈導(dǎo)管置入氣管插管、有條件置入肺動脈導(dǎo)管反應(yīng)好反應(yīng)不佳氣管插管明確病因ECG示心肌缺血、AMI心律失常心肌病變瓣膜雜音非心源性肺水腫（PCWP正常）處理急性冠脈缺血事件急性持續(xù)室速、室上速度心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯一過性心律失常ECHO、Holter、激發(fā)實驗ECHO相應(yīng)處理（藥物、手術(shù)？）ARDS處理ARDS患者：男，28歲，以“胸悶，氣促2小時”