慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟?。–hronicPulmonaryHeartDisease）

【掌握】肺心病的定義、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、常見的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康教育?！玖私狻糠蝿用}高壓的形成原因?！臼煜ぁ渴煜し涡牟〉牟∫?、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)。教學(xué)目標(biāo)男患，70歲，“慢性咳、痰、喘20余年，氣短015年，下肢浮腫1周”為主訴入院。查體：口唇發(fā)紺頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺聽診呼吸音減弱，聞及干濕性羅音，心臟聽診心率96次/分，心窩部心音強(qiáng)于心尖部，腹飽滿，肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢浮腫。0602030405病歷引入12慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）12定義(Definition)是由于肺組織、胸廓或肺血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺動脈高壓，進(jìn)而右心室肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。北方>南方，農(nóng)村>城市貳我國的患病率約為4‰壹吸煙者>不吸煙者肆隨年齡增高而增加（男女差別不大）叁流行病學(xué)（epidemiology）01支氣管、肺疾?。鹤疃嘁姙镃OPD，占80-90%;02胸廓運(yùn)動障礙性疾病：較少見。03肺血管疾病：甚少見04其他：睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性肺動脈高壓等.病因（cause）肺動脈高壓的形成01心臟病變和心力衰竭02其他重要器官的損傷03發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）1、肺血管阻力增高的功能性因素2、肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（>70%→肺循環(huán)阻力↑）慢性缺氧繼發(fā)性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧醛固酮增加，水、鈉潴留。缺氧腎小動脈收縮、腎血流減少，水鈉潴留，血容量增多。12肺動脈高壓3血容量增多和血液粘稠度增加心臟病變和心力衰竭1、肺循環(huán)阻力增加

肺動脈高壓

右心室肥厚早期

進(jìn)展

右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭心臟病變和心力衰竭心肌缺氧、乳酸積累、ATP合成障礙，01心肌受損。反復(fù)肺部感染，細(xì)菌毒素對心肌的毒性作用。酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂致心律失常。02心臟病變和心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、01.胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。02.其他重要器官損害肺心功能代償期表現(xiàn)肺心功能失代償期表現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)一、肺心功能代償期癥狀主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣急；活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降體征06肝上界及下緣明顯下移；下肢輕微浮腫、下午明顯、次晨消失;0204三尖瓣區(qū)SM、劍突下心臟搏動，提示右心室肥厚、擴(kuò)大;07營養(yǎng)不良表現(xiàn)。03P2亢進(jìn)，提示有肺動脈高壓征;頸靜脈充盈;肝頸靜脈返流征陽性；05肺氣腫征;01一、肺心功能代償期二、肺心功能失代償期呼吸衰竭癥狀：1、呼吸困難紫紺精神、神經(jīng)癥狀體癥：1、明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗二、肺心功能失代償期右心衰竭癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心體癥：1、頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常。

2、劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。

3、肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。

4、下肢水腫，重者可有腹水。

5、少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。2酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3心律失常1肺性腦病——肺心病死亡的首要原因6彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）5消化道出血4休克三、并發(fā)癥01血液檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白↑，血液粘↑02血?dú)夥治觯捍鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。03肺功能檢查：早期或緩解期肺心病。04痰細(xì)菌檢查：急性加重期肺心病。實驗室及其他檢查1基礎(chǔ)疾病特征2肺動脈高壓征3右心室肥大征X線檢查：實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查超聲心動圖檢查右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；右心室前壁厚度≥5mm右心室內(nèi)徑≥20mm；左、右心室內(nèi)徑的比值<2；右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm肺型P波右室肥大：心電軸右偏≥+90°重度順鐘向轉(zhuǎn)位：RV1+SV5≥1.05mV；右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓：V1、V2、V3可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形實驗室及其他檢查心電圖檢查：基礎(chǔ)病史01臨床表現(xiàn)02輔助檢查03鑒別：風(fēng)心病、冠心病等。04診斷要點(diǎn)（diagnosis）慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；ECG、X線、心電向量圖、超聲心動圖、肺功能或其他檢查。診斷要點(diǎn)（diagnosis）根據(jù)1977年我國修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”控制感染保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和急性加重期1控制心力衰竭——利尿劑；正性肌力藥；血管擴(kuò)張藥控制心律失常抗凝治療：低分子肝素二氧化碳潴留——氧療2治療要點(diǎn)（treatment）控制心衰——利尿劑作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。原則：選用作用輕、短療程、小劑量的利尿劑。方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po01020304作用：原則：方法：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。選用作用快、排泄快、小劑量的利尿劑。毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙加於10%葡萄糖中，緩慢iv。0506控制心衰——正性肌力藥糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快注意：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人出現(xiàn)急性左心衰者指征：控制心衰——正性肌力藥減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果。作用：在擴(kuò)張肺動脈同時，也擴(kuò)張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用。注意：控制心衰——血管擴(kuò)張藥緩解期01以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施為原則防治原發(fā)病去除誘發(fā)因素，避免或減少急性發(fā)作提高機(jī)體免疫功能，延緩病情發(fā)展。02治療要點(diǎn)（treatment）常用護(hù)理診斷、措施氣體交換受損（Impairedgasexchange）與低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。護(hù)理措施：環(huán)境與休息病情觀察：呼吸狀況，呼吸困難類型心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒保持呼吸道通暢用藥護(hù)理：療效與不良反應(yīng)氧療和機(jī)械通氣護(hù)理清理呼吸道無效（Ineffectiveairwayclearance）與呼吸道感染、痰液過多而粘稠有關(guān)。護(hù)理措施：1環(huán)境與休息2飲食護(hù)理：三高飲食3病情觀察：咳嗽、咳痰情況4促進(jìn)有效排痰：吸入療法、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸痰5用藥護(hù)理：療效與不良反應(yīng)6常用護(hù)理診斷、措施與缺氧、心功能減退、疲乏有關(guān)?；顒訜o耐力（Activityintolerance）01休息與活動指導(dǎo)減少體力消耗病情觀察：生命體征、病情變化護(hù)理措施：02常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)體液過多（Excessivebodyfluids）與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：水腫情況、壓瘡情況營養(yǎng)護(hù)理：高纖維素、易消化清淡飲食藥物護(hù)理常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：肺性腦病護(hù)理措施：病情觀察：監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯^察精神意識情況休息和安全保護(hù)：絕對臥床合理用氧：持續(xù)低流量、低濃度吸氧用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起畏食有關(guān)。01020304周圍組織灌注量改