強(qiáng)直性脊柱炎傅志均

2011-01-061

骨二區(qū)傅志均

強(qiáng)直性脊柱炎

AnkylosingSpondylitis，AS2AnkylosingSpondylitis，ASAnkylosingspondylitis(AS),isaformofarthritis(關(guān)節(jié)炎）thatprimarilyaffectsthespine,althoughotherjointscanbecomeinvolved.Itcausesinflammation(炎癥)ofthespinaljointsthatcanleadtosevere,chronicpainanddiscomfort.Inthemostadvancedcases(butnotinallcases),thisinflammationcanleadtonewboneformationonthespine,causingthespinetofuseinafixed,immobileposition,sometimescreatingaforward-stoopedposture.Thisforwardcurvatureofthespineiscalledkyphosis（駝背）.Description（概況）3Lowbackpain,withprominentmorningstiffness;improveswithuseandwarmth;sometimesnocturnal(夜間發(fā)生的)Lossofchestexpansion(胸廓擴(kuò)張度)asdiseaseprogressesMostfrequentlyfoundinyoungmenunder40Ofteninsidious(潛伏)inonsetinyoungadultsAssociatedwithperipheralarthritis,enthesitis（起止點(diǎn)炎）,andextra-articularmanifestations,suchasiritis(虹膜炎)12345Clinicalfinding—Symptom：Non-traumaticbackpainandstiffness(僵硬),whichimproveswithactivityDecreasedrangeofmotioninlumbarspineThoraco-cervicalkyphosis(late)thirdofpatientswillhaveacute,unilateraluveitis.（葡萄膜炎）OtherComplicationsPseudoarthrosis(假關(guān)節(jié)),cervicalspinefracture,C1-C2subluxation,caudaequinasyndromePeripheraljointankylosisRestrictivelungdisease,upperlobefibrosisAorticrootdilation(20%)&murmur(2%)6Clinicalfinding—sings：Bilateral(雙側(cè))sacroiliac(骶髂部)tendernessAdramaticlossofflexibility（柔韌性、靈活性）

inthelumbarspineisanearlysign(Schobertest)Lossofchestexpansion,<2.5cm(normal>5cm),fromdiffusecostovertebralinvolvementWeightloss(alsoasymptom)

7Clinicalfinding—singscont：Recurrent,acuteiritis(虹膜炎)presentsasapainfulredeyeNeurologicsigns:resultingfromcompressionradiculitis(脊神經(jīng)根炎)orsciatica（坐骨神經(jīng)痛）AnemiaAorticinsufficiency,angina(咽峽炎),pericarditis（心包炎）

RadiographicFindingsAnkylosis(強(qiáng)直)ofsacroiliacjoints(骶髂關(guān)節(jié))Syndesmophyte(韌帶骨贅)inthelumbarspineFusionoftheinterspinousligament(棘間韌帶)Arthropathy(關(guān)節(jié)病)ofbothhipsEnthesopathy(起止點(diǎn)炎)ofischialtuberosity(坐骨結(jié)節(jié))Diagnosis9Clinicalfeature:backpain,immobileofjoints,correlativesingsX-ray:AnkylosisSyndesmophyteArthropathyFamilyhistory:oftenoneparenthasAS.01Laboratorytests:erythrocytesedimentationrateandC-reactiveproteinelevatedEnthesopathy02MedicalTreatment10Non-steroidalanti-inflammatorydrugs（NSADs）canrapidlyreducethesignsandsymptomsSulfasalazine(柳氮磺胺吡啶)hasnoclinicallyeffectiveforAS;however,severalstudiessuggestthatitmaybeeffectiveforperipheralarthritisassociatedwithASMethotrexate(甲氨蝶呤)hasnotbeenshowntobeeffectiveinclinicaltrialsforeithertheaxialorappendicularmanifestationsofASSurgicalTreatmentJointreplacementsurgeryandspinesurgeryshouldbeconsideredinpatientswithrefractorypainordisabilityandradiographicevidenceofstructuraldamage,independentofage.什么是強(qiáng)直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，AS強(qiáng)直性脊柱炎是主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，主要引起脊柱的強(qiáng)直，主要病理基礎(chǔ)是各個椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎性改變、滑膜增生，血管翳形成致軟骨破壞和骨的侵蝕，進(jìn)而引起機(jī)體的修復(fù)反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的纖維性或者骨性強(qiáng)直和全身骨骼骨質(zhì)疏松、韌性減弱，因此，在遭受外力作用時容易引起脊柱三柱損傷，并且多伴隨脊髓損傷為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來131895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”123451982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別14ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率骨贅代替椎體間的韌帶15韌帶骨贅的進(jìn)展16椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變骨橋形成骨橋形成17保留間隙邊沿和中間的骨化炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化鈣化的棘上韌帶20竹節(jié)樣改變的腰椎臨床表現(xiàn)23臨床表現(xiàn)概況24以肌腱端炎、指/趾炎或少關(guān)節(jié)炎起病010102030405伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚粘膜損害等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)不同程度的骶髂關(guān)節(jié)受累炎性腰痛呈隱匿性、很難定位晨僵02030405關(guān)節(jié)表現(xiàn)25怠或低熱全身癥狀如厭食、倦枕墻距、擴(kuò)胸度居多，膝踝關(guān)節(jié)受累外周關(guān)節(jié)炎：以肩髖著背部發(fā)僵，以晨起為慢性下腰痛也常見壓痛關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨12345關(guān)節(jié)外表現(xiàn)26急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25%～30%的患者可在病程中出現(xiàn)01020304肺實(shí)質(zhì)病變：少見的晚期表現(xiàn)，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的肺上段纖維化心血管系統(tǒng)較少累及，可出現(xiàn)升主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng)病變：常與脊柱骨折、脫位與馬尾綜合癥相關(guān)相關(guān)體格檢查27相關(guān)體格檢查骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗28指地試驗正常,各方向運(yùn)動均受限Schober'stest肖伯實(shí)驗骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗髖關(guān)節(jié)病變的代償4字試驗與側(cè)向擠壓試驗枕墻距34強(qiáng)直性脊柱炎的診斷35沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強(qiáng)柱診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小臨床標(biāo)準(zhǔn)：01至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎肯定AS：02影響學(xué)檢查常常會誤導(dǎo)診斷370160歲以上02椎間盤輕度膨出見于80%的正常人03椎間盤輕度脫出可見于1/3的正常人04均具有年齡相關(guān)的退行性變05椎管狹窄見于1/5的正常人0660歲以下07/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)08椎間盤輕度膨出可見于1/3的正常人09椎間盤輕度脫出見于1/5的正常人骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級380級，正常1級，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級，局限侵蝕、硬化3級，侵蝕硬化狹窄局限強(qiáng)直4級，骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直早期硬化與侵蝕39纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。腰段強(qiáng)直性脊柱炎43椎體呈方形小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失關(guān)節(jié)面模糊不清椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱脊柱X線改變44Whatistheheadache早期的病情評價是治療的關(guān)鍵462019高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同012020前脊柱炎期往往有5-10年022021平均診斷延誤時間為8.9年032022沒有公認(rèn)的病情評價標(biāo)準(zhǔn)04預(yù)后指標(biāo)47髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum19940102藥物治療49NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)對多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對照24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無效，不到10%RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。糖皮質(zhì)激素52小劑量控制癥狀有效1全身癥狀明顯2外周關(guān)節(jié)腫突出3反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎4不主張長期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療5注意副作用的防治6骨質(zhì)疏松7高血脂癥8感染9柳氮磺砒啶

Salfasalazine疾病活動性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯16歲前發(fā)病者早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個月內(nèi)應(yīng)用改善病情藥（DMARDs）5412目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療甲氨蝶呤（MTX）12帕米膦酸鹽55阻斷TNFandIL-6途徑只有開放研究報道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級重癥活動性對AS中軸