再生障礙性貧血 (七年制)

制作人：鄒善思

河南中醫(yī)學(xué)院再生障礙性貧血（aplasticanemiaAA）再生障礙性貧血：簡(jiǎn)稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細(xì)胞減少及其所致的貧血、感染和出血為特征定義流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病因物理因素伽馬射線、X線化學(xué)因素多種化學(xué)物質(zhì)和藥物，常見(jiàn)的有苯制劑、農(nóng)藥、長(zhǎng)期染發(fā)、藥物等生物因素多種病毒，包括肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。2341病因和發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷：CD34+細(xì)胞及長(zhǎng)期培養(yǎng)起始細(xì)胞（LTCIC）明顯減少或缺如。造血微環(huán)境缺陷和造血生長(zhǎng)因子異常：微環(huán)境=基質(zhì)細(xì)胞+細(xì)胞因子+細(xì)胞外基質(zhì);骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同；骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高。發(fā)病機(jī)制02免疫異常T細(xì)胞異常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生的造血因子或負(fù)調(diào)節(jié)因子增多，導(dǎo)致患者CD34+造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞Fas依賴性凋亡增加。遺傳因素部分患者存在對(duì)某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(qiáng)及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。01造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常01HSC、HPSHSC過(guò)度凋亡02免疫異常03造血微環(huán)境異常04造血抑制因子↑05T細(xì)胞增殖、分化抑制06致病因素07造血衰竭08單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁(yè)面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations01040203臨床表現(xiàn)Clinicalpresentations重型再生障礙性貧血（SAA）起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴(yán)重感染。慢性再生障礙性貧血(CAA)起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查2脂肪滴增多，骨髓顆粒減少多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低三系造血有核細(xì)胞均減少非造血細(xì)胞增多，如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞骨髓象（穿刺和活檢）1血象全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低貧血一般為正細(xì)胞正色素實(shí)驗(yàn)室檢查髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)髂前上棘骨髓穿刺術(shù)再障骨髓象網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞左：正常細(xì)胞的骨髓活檢組織（低倍鏡）右：重度增生低下的骨髓活檢組織其他檢查其他：T細(xì)胞亞群分析等0504體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：包括染色體分析和熒光原位雜交（FISH）01流式細(xì)胞術(shù)分析0302骨髓核素掃描實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分型01020304AA與陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鐵染色05溶血試驗(yàn)鑒別診斷AA與骨髓增生異常綜合征RA型（MDS－RA）01MDS－RA以三系病態(tài)造血為主；外周血可見(jiàn)幼紅、幼粒、異常紅細(xì)胞及異常血小板02AA與非白血性白血病部分急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細(xì)胞減少，幼稚細(xì)胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見(jiàn)多數(shù)原始細(xì)胞，可資鑒別。急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織減少或缺如，少數(shù)也可有白細(xì)胞和（或）血小板的減少，類似急性再障表現(xiàn)。1病程中可出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞。本病呈自限性，多在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。2AA與急性造血停滯AA與范可尼貧血（FA）FA:又稱先天性再障，中位診斷年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時(shí)與獲得者相似，單純形態(tài)學(xué)無(wú)法鑒別。有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診染色體斷裂試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)DNA含量和細(xì)胞周期檢測(cè)有助于確診01020304其他遺傳性骨髓衰竭綜合征淋巴瘤伴骨髓纖維化大顆粒淋巴細(xì)胞白血病多毛細(xì)胞白血病等其他鑒別診斷治療支持治療作用：促進(jìn)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素；貳常用藥：司坦唑醇；十一酸睪酮壹副作用：肝功能損害、男性化肆刺激骨髓造血干細(xì)胞分化；叁雄激素：非重型再障的治療環(huán)孢素(CyclosporineA,CSA)機(jī)制：選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖，抑制IL-2和γ干擾素產(chǎn)生。不良反應(yīng):主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀；血藥濃度監(jiān)測(cè)：安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：獲得性克隆性疾病。造血細(xì)胞因子輔助治療：促紅細(xì)胞生成素（EPO），粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。1中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物聯(lián)用可提高療效。2重型再障的治療異基因造血干細(xì)胞移植主要用于重型再障;年齡小于40歲;有HLA配型相合的供髓者;未輸血、無(wú)感染。缺點(diǎn)：排斥和移植物抗宿主?。℅VHD）免疫抑制治療（IST）01免疫抑制劑:02抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）03抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）04環(huán)孢素（CSA）05大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療06免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白07單克隆抗體08對(duì)造血干細(xì)胞本身有直接刺激作用。04免疫刺激作用，通過(guò)刺激產(chǎn)生造血調(diào)節(jié)因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖；03去除抑制性T淋巴細(xì)胞對(duì)骨髓造血的抑制；02ATG/ALG作用機(jī)制0104030102類過(guò)敏反應(yīng)：于輸注過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。血清病反應(yīng)：ATG/ALG治療后7-14天，患者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。少數(shù)患者可有肝腎功能損害。ATG/ALG的副反應(yīng)0102030405大劑量免疫球蛋白（HDIG）適用于以下情況：SAA伴血小板嚴(yán)重減少，出血重，輸血小板無(wú)效者。肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功能有損害者；SAA合并感染者；治療進(jìn)展麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506）抗T淋巴細(xì)胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)告用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有