心搏驟停、溺水、電擊傷的院前急救

心搏驟停、溺水、電擊傷的院前急救概述：心搏驟停、溺水、觸電在急救中都是涉及心肺腦復(fù)蘇問(wèn)題。在現(xiàn)場(chǎng)處理上對(duì)危重患者采取有效得力措施，有可能使患者獲得新生。心搏驟停是指各種原因引起的心臟突然停搏。病人心臟原本健康或雖有某種疾患，但心功能基本正常，并無(wú)泵衰竭的表現(xiàn)，故心搏驟停有別于病程晚期臨終前的心臟停搏，復(fù)蘇成活率較高。心搏驟停主要臨床表現(xiàn)為：意識(shí)喪失、面色紫紺或蒼白，瞳孔散大。心臟停搏15秒病人意識(shí)喪失，30秒呼吸停止，60秒瞳孔散大，心搏驟停全身血液循環(huán)也突然停止，也稱為循環(huán)驟停。01心搏呼吸驟停5分鐘內(nèi)未能進(jìn)行CPR，即使經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇可能成功，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將遺留下不可逆的損傷。02心搏驟停與猝死的關(guān)系：心搏驟停是猝死的直接原因，猝死是心搏驟停后果，二者存在因果聯(lián)系，但含義不完全等同，只有當(dāng)心搏驟停是猝死唯一表現(xiàn)，而且缺乏其他疾病診斷依據(jù)時(shí)心搏驟停才被認(rèn)為與猝死同義。猝死一、定義幾種觀點(diǎn)：

1.臨床發(fā)病后即刻或幾分鐘內(nèi)死亡

2.突然的非意料的（自然）死亡，即刻發(fā)生或于急性癥狀體征發(fā)作后的24h死亡。

3.健康人或雖患某種疾病，但病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生非暴力性意外死亡，時(shí)限不超過(guò)6h.4.原發(fā)性心搏驟停作為一個(gè)突發(fā)事件而缺乏其他疾病診斷依據(jù)，估計(jì)由于心電不穩(wěn)引起，如未經(jīng)復(fù)蘇或復(fù)蘇無(wú)效，原發(fā)性心搏驟停即被認(rèn)為是猝死。含義：猝死的基本含義是指突然發(fā)生非暴力的意外死亡?；颊呖梢允菬o(wú)病史的“健康人”，或雖有病，但病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。猝死表明發(fā)病至死亡時(shí)限很短，發(fā)病至猝死限定為6h(1h內(nèi)猝死大多屬心源性猝死）死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變：傳統(tǒng)死亡的概念：從原始社會(huì)一直到上世紀(jì)50年代，人們一直認(rèn)為死亡就是心肺功能停止。1951年美國(guó)《BLACK法律詞典》就把死亡定義為：“醫(yī)生確定血液循環(huán)全部停止以及由此導(dǎo)致的呼吸、脈搏等動(dòng)物生命活動(dòng)停止?！蔽覈?guó)的《辭海》也把心跳呼吸停止作為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。0102現(xiàn)代死亡概念的轉(zhuǎn)變：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)把死亡定義為腦死亡或腦干死亡。大多數(shù)國(guó)家目前基本上還是采用1968年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的標(biāo)準(zhǔn)：不可逆的深度昏迷自主呼吸停止：人工通氣停止3min仍無(wú)自主呼吸恢復(fù)的跡象，即為不可逆的呼吸停止。腦干反射消失：瞳孔對(duì)光反射，角膜反射，眼運(yùn)動(dòng)反射，吞咽反射，噴嚏反射，發(fā)育、軟腭反射一律消失。腦電波平坦或消失符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24h或72h內(nèi)反復(fù)多次檢查結(jié)果無(wú)變化，并排除體溫過(guò)低及服用過(guò)中樞神經(jīng)抑制劑，即宣告死亡。低鈉,低鉀,低蛋白血癥,腎功能衰竭。淹溺淡水：血容量增加，Na+減少，K+增多淹溺（drowning)是指人淹沒(méi)于水中，由于液體吸入肺內(nèi)（濕淹溺90%）或喉痙攣（干淹溺）所致窒息。引起低O2血癥及代謝性酸中毒。肺水腫，低血容量,高鈣高鎂血癥。海水：血容量減少，Na+增多，K+減少診斷1.臨床表現(xiàn)：昏迷,皮膚蒼白紫紺,四肢冷,心跳呼吸弱或停止,復(fù)蘇中出現(xiàn)心率失常。

24—48h:腦水腫、ARDS、貧血、急腎功能衰竭、DIC、肺感。臨床分級(jí)：輕，中，重。從淹溺至臨床死亡一般為5-6分鐘左右。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?，血常?guī)，尿常規(guī)，生化，

EKG，X光，CT。救治

1.現(xiàn)場(chǎng)搶救：改善恢復(fù)通氣,組織護(hù)送醫(yī)院是現(xiàn)場(chǎng)主要急救任務(wù)。呼吸道通暢，迅速倒出胃內(nèi)積水（切忌倒水過(guò)多影響心肺復(fù)蘇）,吸O2,心肺復(fù)蘇。

2.進(jìn)一步救治措施

3.對(duì)癥治療:

（腦水腫、電解質(zhì)、肺水腫、抽筋）。

4.注意點(diǎn)：*自己進(jìn)行體檢，對(duì)患者病情作出判斷。

*現(xiàn)場(chǎng)氣管插管。

*醫(yī)護(hù)配合，運(yùn)送救護(hù)車上的連續(xù)心肺復(fù)蘇。

*不管時(shí)間多長(zhǎng),到達(dá)急診科后,仍進(jìn)行正規(guī)的心肺復(fù)蘇。

*復(fù)溫

*外科情況

*注意“第二次淹溺”

電擊傷01觸電或雷擊是由于人體直接接觸電源受到一定量的電流通過(guò)人體致使損傷，或功能障礙，甚至死亡。電擊損傷的程度取決于電流強(qiáng)度，電壓高低，電流種類，觸電部位電阻，接觸時(shí)間。01診斷臨床表現(xiàn)：皮膚面部灼傷全身表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室：EKG；X光表現(xiàn)；血尿常規(guī)0103021救治2現(xiàn)場(chǎng)搶救：立即切斷電源，用絕緣體使患者脫離電源,拉開(kāi)觸電者，并防止自身觸電。3心肺腦復(fù)蘇：非至復(fù)蘇或尸斑出現(xiàn)，不應(yīng)輕易放棄。連續(xù)正確徒手心肺復(fù)蘇的重要性。盡早胸外直流電除顫。4心電監(jiān)護(hù)5藥物治療：腎上腺素、利多卡因、溴芐胺。6外科處理(內(nèi)出血,骨折,筋膜松解術(shù)和截肢)心肺腦復(fù)蘇的歷史回顧90年代：注重胸內(nèi)負(fù)壓，調(diào)動(dòng)肺循環(huán)，出現(xiàn)相應(yīng)改良復(fù)蘇術(shù)方法。60年代：閉胸復(fù)蘇術(shù)的操作規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化制定了標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇術(shù)。80年代：冠脈灌注壓與復(fù)蘇成功率密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)提高舒張壓以改善CPP，心泵學(xué)說(shuō)和胸泵學(xué)說(shuō)之討論。70年代：血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制探討：重視提高收縮壓，咳嗽復(fù)蘇術(shù)導(dǎo)致泵學(xué)說(shuō)。心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇分期及步驟：3期9步驟一期：基礎(chǔ)生命維護(hù)（basiclifesupportBLS)(airway)(breathing)(circulation)二期：高級(jí)生命維持：（advancedlifesupportALS)drugsECGfibrillationtreatment三期：延續(xù)生命維護(hù)（prolongedlifesupport,PLS)(gauge)(humanmentation)(intensivecare)定義：心臟驟停(cardiacarrest)一般是指患者在心臟相對(duì)正?；驘o(wú)全身性嚴(yán)重致命性疾病情況下，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為心臟急癥中最嚴(yán)重的情況。若不及時(shí)處理，會(huì)造成腦及全身器官組織的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。對(duì)心臟驟停的病人，若能及時(shí)有效地采取措施，有可能使之獲得新生。這些措施稱為心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary,cerebralResusitation，CPCR)，其中腦復(fù)蘇是關(guān)鍵。任何慢性病患者在死亡時(shí)心臟都要停搏，這應(yīng)稱之為“心臟停搏”，而非“驟?！?。這類病人當(dāng)然不是心肺復(fù)蘇急救的對(duì)象。而由于各種原因所致的心臟驟停，病人雖處于“臨床死亡”狀態(tài)，但經(jīng)過(guò)積極搶救，完全可能復(fù)蘇并恢復(fù)健康生活。猝死定義與時(shí)限猝死是指平素“健康”或病情穩(wěn)定的病人突然意外死亡，約占總死亡率15—30%。時(shí)限：6小時(shí)。心搏驟停是猝死的直接原因，猝死是心搏驟停后果，二者存在因果聯(lián)系，但含意不完全等同。只有當(dāng)心搏驟停是猝死唯一表現(xiàn)，而且缺乏其他疾病診斷依據(jù)時(shí)，心搏驟停才被認(rèn)為與猝死同義。當(dāng)病人神志突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)就可作出心臟驟停的診斷。1臨床表現(xiàn)：——以神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。癥狀和體征依次出現(xiàn)如下；心音消失，脈搏觸不到；血壓測(cè)不到；意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐，(多發(fā)生心臟停搏后10秒)；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止(多發(fā)生心臟停搏后20—30秒)；昏迷：(多發(fā)生于心搏停搏后20—30秒)。瞳孔散大；(多在心臟停搏后30—60秒后出現(xiàn))。2四、診斷心電圖表現(xiàn)：——心臟雖然喪失泵血功能，但并非心電和心臟活動(dòng)完全停止，心電圖表現(xiàn)為下列三種類型：01心室顫動(dòng)(VF)占80—85%以上。02心室停頓。03電機(jī)械分離。04

五、心肺復(fù)蘇步驟與具體方法根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的規(guī)定，心肺腦復(fù)蘇(CPCR)實(shí)施可規(guī)納為3期9步驟：(1)基礎(chǔ)生命維護(hù)(basicLifesupportBLS)（A.B.C)(2)高級(jí)生命維護(hù)(advancedlifeSupport,ALS)(D.E.F)(3)復(fù)蘇后生命維護(hù)(post—resuscitativelifesupport，PLS)(G.H.I)

心肺復(fù)蘇對(duì)象：猝死臨床死亡期。復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系：立即急救，時(shí)間愈短，預(yù)后愈好。BLS系指CPR操作最簡(jiǎn)單但非常重要的方式，為現(xiàn)場(chǎng)搶救，給病人提供最低限度的腦、冠脈等重要器官組織供血，具體方法如下：021，基本生命支持(BLS):現(xiàn)場(chǎng)急救01判定：病人有無(wú)反應(yīng)一呼叫一擺正病人體位使之仰臥一開(kāi)放氣道(仰頭抬法，雙平托頜法)。同時(shí)啟動(dòng)EMS系統(tǒng)A一(AirWay)開(kāi)放氣道判定：(用觀察、聽(tīng)、感覺(jué)判斷是否存在呼吸)一口對(duì)口呼吸通氣，連續(xù)二次吹氣，氣量0.8—1.2升/次，時(shí)間：1—1．5秒/次，后為有節(jié)律地通氣(10—12次／分)。B—(Breathing)建立呼吸方式：口對(duì)口，口對(duì)鼻，口對(duì)氣管套管，口對(duì)通氣防護(hù)裝置，口對(duì)面罩，球囊面罩裝置，環(huán)狀軟骨壓迫法。01C—(Circulation)建立循環(huán)02判定：檢查頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，判定是否存在心搏(時(shí)間不超過(guò)5—10秒)—頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)時(shí)，進(jìn)行呼吸與胸外心臟按壓，循環(huán)操作。注意：體位ABC或CAB胸外按壓：如判斷心臟已停搏，立即開(kāi)始胸外壓按。左手掌根置于病人胸骨下半部；右手掌根置于左手背上，雙手指翹起不接觸胸壁，或雙手指交叉。兩壁伸直，肘關(guān)節(jié)不彎，搶救者以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，用雙肩之力垂直下壓，深度約為3—5cm，兩手上抬時(shí)不應(yīng)離開(kāi)胸壁，下壓和上抬時(shí)間各占周期一半，頻率為80—100次／分，(小兒用單手按壓，嬰兒用拇指按壓，按壓頻率與成人相同，嬰兒按壓深度為2cm)。《2000指南》規(guī)定按壓頻率為100次/min，按壓:通氣=15:2。胸外按壓，血流產(chǎn)生機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。若頸動(dòng)脈未恢復(fù)搏動(dòng)，則再操作，先做2次人工呼吸和5次胸外心臟按壓后，再吹氣1次，胸外按壓5次的比例連續(xù)做20—30遍，然后再檢查，如此持續(xù)檢查、操作、再檢查、再操作、直至心跳恢復(fù)。01正確的CPR方法可使動(dòng)脈收縮壓在按壓時(shí)達(dá)到60—80mmHg，但雙手上抬時(shí)，舒張壓已幾乎為零，按壓時(shí)頸動(dòng)脈平均可達(dá)40mmHg。02高級(jí)生命維持或進(jìn)一步生命支持(AdvanceCardiacLifeSupport)，ACLS系指在進(jìn)行BLS后，對(duì)心臟驟停的病人提供恰當(dāng)?shù)臅r(shí)期治療。(醫(yī)務(wù)人員攜帶儀器現(xiàn)場(chǎng)搶救，院內(nèi)BLS，ALS并舉）繼續(xù)BLS。建立并維持有效通氣和循環(huán)功能。(氣管內(nèi)插管、人工通氣)室顫后每延遲電除顫一分鐘其死亡率會(huì)增加7%—10%，要求ENIS接到求教5秒內(nèi)完成電除顫。《國(guó)際心肺復(fù)素蘇指南2000》BLS中對(duì)使用AED做了重要更改：院前、院內(nèi)、普及除顫、時(shí)間、能量。進(jìn)行EKG監(jiān)護(hù)，識(shí)別心律失常。(直流電非同步除顫)建立并維護(hù)靜脈通路。針對(duì)循環(huán)和呼吸驟停進(jìn)行緊張治療，保持復(fù)蘇后穩(wěn)定。治療引起循環(huán)和呼吸驟停的原發(fā)病。(drug)(ECG)(fibrillationtreatment)1ALS·的第一線藥物：32的療效，且其中有的藥物弊多利少，應(yīng)按實(shí)際需要給藥。70年代在我國(guó)盛行“三聯(lián)針”和以后經(jīng)改變的“新三聯(lián)”聯(lián)合無(wú)充分理論依據(jù)，并無(wú)肯定七、復(fù)蘇藥物選擇腎上腺素：(epinephrine)是復(fù)蘇中最為有效，應(yīng)用最廣的藥物。它通過(guò)α受體興奮作用，使外周血管收縮，但不引起冠狀動(dòng)脈和腦血管收縮，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈的灌注和心臟血流量，同時(shí)收縮頸外靜脈增加腦血流量，有利于復(fù)蘇，對(duì)β受體的興奮作用，只有在心臟自主收縮恢復(fù)后，才能發(fā)揮作用，增強(qiáng)心肌收縮力和提高心率，還可以使心室顫動(dòng)波由細(xì)變粗，而易被電擊除顫。常規(guī)劑量及大劑量應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為，首次應(yīng)用lmg，無(wú)效再予5mg，給藥間期3—5分鐘。010302大劑量：0.1—0.2mg/kg靜脈注射。02標(biāo)準(zhǔn)用量：0.01—0.02mg/kg靜脈注射，3—5分鐘重復(fù)使用。010102(2)阿托品(atropine)：有明顯提高室顫閥值作用，已被列為治療VF的首選藥物。在非同步除顫前，先靜注溴芐胺，臨床證明有效高的轉(zhuǎn)復(fù)律，并可防止室顫復(fù)發(fā)?？捎?—10mg／kg直接靜注，無(wú)效可每隔10分再注10mg／kg，共2次。是M型膽堿能受體拮抗劑，通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房結(jié)放電和改善房室傳導(dǎo)。心臟停搏早期對(duì)迷走神經(jīng)抑制。用量：1mg靜脈注射，5分鐘可重復(fù)。(3)溴芐胺(bretylium)利多卡因(Lidocaine)短，是CPR時(shí)治療與預(yù)防室性心律失常的首選藥物。50—100mg靜注，5—10分鐘可重復(fù)，有效后以2—4mg／min靜滴維持，也可經(jīng)插管滴入。能降低心室不應(yīng)期的不均勻性和自律性，終止折返性VT，提高室顫閾，起效快，時(shí)效01040203ALS或CPR已獲初步效果用藥：碳酸氫鈉：積極合理地運(yùn)用碳酸氫鈉糾正酸中毒無(wú)疑對(duì)提高復(fù)蘇成功率有意義，但不合理應(yīng)用可致嚴(yán)重后果：加重呼吸性酸中毒，氧離曲線左移，抑制O2在組織末梢釋放，導(dǎo)致血鉀過(guò)低，鈉負(fù)荷過(guò)多引起高鈉血癥，高滲血癥，誘發(fā)加重心力衰竭，因此Soda的應(yīng)用已降至次要地位。提倡補(bǔ)堿“寧少勿多”觀點(diǎn)。一般首劑量lmmol／kg，一定在保證足夠通氣前提下給藥。(2)多巴胺：α、β受體及獨(dú)特的多巴胺受體作用。

5—10mg/kg/min：β受體作用，正性肌力，CO↑。

10—20mg/kg/min：α、β同效心肌收縮力及外周阻力↑、CO↑、HR↑、MAP↑。大于20mg/kg/min：α受體作用，外周血管明顯收縮。(3)間羥胺(阿拉明)2—5mg/kg/min：多巴胺受體作用，擴(kuò)腎、腸、冠脈。(4)去甲腎上腺素異丙腎上腺素：不再作為復(fù)蘇的第一線藥物氯化鈣：Ca+在缺血與再灌注損傷中起重要作用，故已不再作為心臟復(fù)蘇的常規(guī)用藥，目前主要用于高鉀性心臟驟停、鈣通道阻滯劑過(guò)量中毒和有低鈣血癥病史者，對(duì)機(jī)電分離伴QRS波寬大，用其它藥物無(wú)效者，可試用，有洋地黃中毒者禁忌使用。12八、復(fù)蘇用藥若干進(jìn)展納洛酮(naloxone)：是嗎啡受體拮抗劑，有效拮抗抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)(OLS)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，最強(qiáng)有力的(OLS)是β內(nèi)啡肽。心臟驟停常繼發(fā)于各種應(yīng)激狀況，伴有β內(nèi)啡的釋放增加，這就為應(yīng)用納洛酮的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。目前主張把本品引入CPR常規(guī)用藥。用量：0.4—0.8mg靜注，15—30分鐘可重復(fù)一次以0.4—0.8mg／h持續(xù)ivdrip。01腎上腺皮質(zhì)激素：能縮短CPR時(shí)間，改善復(fù)蘇存活率，減少腎上腺素用量，在腦復(fù)蘇中可常規(guī)短期應(yīng)用。02開(kāi)胸心臟按壓術(shù)：開(kāi)胸復(fù)蘇又重新引起重視。01緊急體外循環(huán)：利用股動(dòng)脈、股靜脈穿刺插管，經(jīng)過(guò)泵和氧合器作不開(kāi)胸復(fù)蘇。02ALS中的心肺復(fù)蘇：主動(dòng)脈內(nèi)氣體，反搏與經(jīng)皮心肺旁路是維護(hù)CPR有效手段，對(duì)個(gè)別特殊病例不失為急救措施之一，但由于技術(shù)條件要求高，目前在基層單位難以推廣。02主動(dòng)加壓——減壓CPR(ACD—CPR)：大泵列隨機(jī)對(duì)照研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，未能顯示改善預(yù)后作用。013．其它：復(fù)蘇時(shí)給藥途徑，最常用時(shí)前靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥，不會(huì)中斷CPR，外周靜脈給藥，藥物到達(dá)大動(dòng)脈高峰時(shí)間為1．5—3分鐘，中心靜脈給藥則高峰時(shí)間縮短，有作者研究，外周靜脈注射時(shí)用20ml液體稀釋后推注，循環(huán)時(shí)間可縮短40％，基本上與中心靜脈給藥相似，值得提倡，釋放的液體，宜用生理鹽水，以免加重高血糖損害。01復(fù)蘇后生命維護(hù)（post-resusatativelifesupport,PLS)(gauge)(humanmentation)020304(intensivecare)神經(jīng)系統(tǒng)觀察項(xiàng)目：格拉斯哥昏迷計(jì)分評(píng)價(jià)(3—15分)ICU監(jiān)護(hù)：EKG、BP、P、R、T腦血壓監(jiān)測(cè)，腦電圖監(jiān)護(hù)(一)監(jiān)護(hù)和觀察：九、腦復(fù)蘇心臟驟停后，經(jīng)過(guò)BLS和ALS手法搶救及時(shí)并