重癥急性胰腺炎

2024/11/151重癥急性胰腺炎職務(wù)營(yíng)養(yǎng)科主任職稱副主任醫(yī)師工作單位太原市第二人民醫(yī)院姓名郭亞芳性別女個(gè)人簡(jiǎn)介山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)副組委01山西廣播電臺(tái)《吃出健康來》特約嘉賓02山西省醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會(huì)03臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)組副組長(zhǎng)04山西省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)理事05太原市醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)委員會(huì)副組委06社會(huì)兼職典型病歷介紹2024/11/15病史摘要：趙某男28歲職業(yè)個(gè)體主訴：腹痛2天，加重1天010203現(xiàn)病史：2024/11/15患者連續(xù)3天飲酒，平均每日6兩白酒，次日晨出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時(shí)伴有心慌，呼吸急促，體溫38?C，入河北易縣醫(yī)院，WBC18X109/LN86.1%血糖16.94mmol/LTC17.55mmol/LTG27.83mmol/L尿AMY5100U/L(100-1200)血AMY1494U/L(<125)輕型急性胰腺炎2024/11/15禁食，補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，一周后可過渡為經(jīng)口飲食SAP2024/11/15多伴有MODS及局部并發(fā)癥主要與炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)，TNF,IL-1,IL-6等可以引起后腹膜，腸系膜，腸管，腹膜，腹壁廣泛性明顯的炎癥反應(yīng)01030204異常代謝2024/11/15高代謝，高分解，高血糖，高血脂，低蛋白血癥，低鈣，低鎂營(yíng)養(yǎng)支持？2024/11/15此階段試圖讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是不可能的，也是有害的低血鈣的原因2024/11/15游離脂肪酸對(duì)于鈣離子的皂化作用01低白蛋白血癥02低鎂血癥03降鈣素釋放增加，甲狀旁腺分泌減少04低蛋白血癥的原因2024/11/15腹腔內(nèi)炎性滲出導(dǎo)致丟失大量蛋白質(zhì)，肝臟合成白蛋白受阻，急性相蛋白合成增加高脂血癥2024/11/15一部分脂肪酸與白蛋白結(jié)合游離脂肪酸具有組織和細(xì)胞毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管加速胰蛋白酶原激活，加重腺泡自身消化急性胰腺炎引起代謝應(yīng)激，脂肪動(dòng)員加速，脂肪酶釋放，導(dǎo)致血脂升高03040201高血糖2024/11/151胰腺功能受損，胰島素分泌減少，2應(yīng)激現(xiàn)病史：2024/11/15No.1于2011年6月21日轉(zhuǎn)入我院,No.2心率141bpm，AMY205U/LLIP696U/L（114-330）PH7.45PCO2106mmHg，Lac2.3mmol/L？,為進(jìn)一步診治收入ICU。既往史2024/11/152009-2010年發(fā)作過4次，中上腹痛，多發(fā)生于酒后，自行按胃病治療，1-2周可緩解，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等個(gè)人史個(gè)體經(jīng)營(yíng)，生產(chǎn)石灰，吸煙10余年，2-3包/日喝酒10余年，1-3次/周每次3-5兩12其父患有糖尿病家族史2024/11/1501入院診斷：急性胰腺炎02高脂血癥養(yǎng)及相關(guān)體檢：

2024/11/15身高174cm；體重95Kg,BMI31.401患病前（6月前體重）100Kg維持此體重大約3年，高中時(shí)體重92公斤，逐漸增至100多公斤02營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)體檢2024/11/1501腰圍114厘米02人體組成：脂肪29.4%03基礎(chǔ)代謝率：2114Kcal飲食習(xí)慣調(diào)查2024/11/15飲酒每周1-3次3-5兩/次烹調(diào)油60克/天水果不吃豆制品不吃蔬菜大于1斤雞蛋偶爾吃肉類4-5兩/天主食7兩/天牛奶不喝DCBAE討論問題一：急性胰腺炎的診斷2024/11/15急腹癥伴有不同程度的腹膜炎體征，血/尿淀粉酶升高，并能排除消化道穿孔和機(jī)械性腸梗阻等其他急腹癥，可診斷為急性胰腺炎。急性胰腺炎的診斷2024/11/153241對(duì)任何有上腹疼痛,難以解釋的休克或是血尿淀粉酶增高的患者均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能.2血尿中淀粉酶升高達(dá)到實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1急性發(fā)作的上腹痛伴上腹壓痛或加上腹膜刺激征急性胰腺炎的診斷2024/11/15影像學(xué)（超聲CT等）或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等間接或直接的改變，具有上述一項(xiàng)在內(nèi)的兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他急腹癥后（如消化道潰瘍合并穿孔、腸系膜動(dòng)脈栓塞以及異位妊娠破裂）等診斷即可成立（動(dòng)態(tài)CT掃描具有重要診斷價(jià)值）患者情況2024/11/156月21日查AMY306U/LLIP575U/LWBC22.88X109N91%上腹部痛，疼痛劇烈12討論問題二：SAP診斷2024/11/15急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫？等局部并發(fā)癥或全身和局部并發(fā)癥兼有之可診斷患者病情2024/11/15入院時(shí)查PCO2106mmHg當(dāng)PCO2高于50mmHg時(shí)，表示呼吸衰竭當(dāng)PCO2高于70mmHg時(shí)，會(huì)危及生命，可造成腦水腫和昏迷010302可以診斷SPA2024/11/15123CRP>150mg/L提示廣泛性胰腺壞死【1】患者6月23日查hs-CRP213.93mg/Lhs-CRP可用于冠心病和心梗危險(xiǎn)性的測(cè)定，比CRP更敏感【2】123可以診斷SPA2024/11/15CRP>150mg/L提示廣泛性胰腺壞死【1】hs-CRP可用于冠心病和心梗危險(xiǎn)性的測(cè)定，比CRP更敏感【2】患者6月23日查hs-CRP213.93mg/L討論問題三：急性胰腺炎病因發(fā)病機(jī)制常見病因;膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、酒精、高脂血癥。其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。0102發(fā)病機(jī)制2024/11/15膽汁反流導(dǎo)致胰腺炎的理論來源正常人群中大約78%的人膽總管在進(jìn)入十二指腸前與胰管形成共同通道，1901年Opie在尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死者有小膽石嵌塞于Vater壺腹部，據(jù)此提出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反流進(jìn)入胰管系統(tǒng)，從而損傷胰腺觸發(fā)胰腺炎的理論。絕大多數(shù)研究者認(rèn)為：2024/11/15膽道結(jié)石觸發(fā)胰腺炎的關(guān)鍵機(jī)制是胰管被阻塞。由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不會(huì)有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽管系統(tǒng)。胰腺炎發(fā)病機(jī)制新解2024/11/15而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和細(xì)胞器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復(fù)合體，促使胰蛋白酶原等在腺細(xì)胞內(nèi)被溶酶體水解酶激活，從而導(dǎo)致“胰腺細(xì)胞自身消化”業(yè)已證明2024/11/15當(dāng)膽石通過共同通道時(shí)確可因胰管的水腫和炎癥致使胰管阻塞。乙醇引起急性胰腺炎的機(jī)制2024/11/15尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括約肌致其痙攣性收縮，從而誘發(fā)胰管高壓，致使腺細(xì)胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高壓還可導(dǎo)致小胰管破裂，胰液進(jìn)入胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙的膠原酶激活，導(dǎo)致一系列酶系損害和胰腺自身消化。高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān)高甘油三酯血癥時(shí)，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量游離脂肪酸。研究證明，超飽和的游離脂肪酸對(duì)胰腺組織有以下三方面的作用，1誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中的胰蛋白酶原高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關(guān)2024/11/15損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)功能障礙FFA對(duì)細(xì)胞膜毒性作用，直接導(dǎo)致腺細(xì)胞損傷。討論問題四：血漿置換的意義2024/11/15患者曾于6月22日、6月23日、6月24日進(jìn)行了三次血漿置換，并使用160克人血白蛋白。清除甘油三酯2024/11/15高脂血癥性胰腺炎或SAP繼發(fā)高脂血癥均應(yīng)盡快將甘油三酯降至安全范圍（TG<5.65mmol/L).可用血漿置換或血脂分離技術(shù)，也可采用CRRT，在治療過程中多次更換血濾器，利用血濾器的吸附作用清除甘油三酯。血液置換前后甘油三酯2024/11/1501置換前14.83mmol/L02置換后2.77mmol/LCRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別應(yīng)用目的2024/11/15CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)血濾治療的時(shí)機(jī)2024/11/15為SAP早期，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)。研究表明在SAP早期應(yīng)用短期血濾，可減輕胰腺壞死和部分阻斷SIRS的發(fā)展，對(duì)臟器功能有明顯的保護(hù)作用，通過血濾使患者的促炎細(xì)胞因子下調(diào)，抗炎細(xì)胞因子上調(diào)。終止血濾時(shí)機(jī)2024/11/15心率低于90分/次時(shí)當(dāng)患者呼吸頻率低于20分/次logo討論問題六導(dǎo)致低蛋白血癥低血鈣的原因在SIRS發(fā)生過程中，毛細(xì)血管內(nèi)皮被激活產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)在促使炎癥反應(yīng)放大和凝血鏈激活中占有重要地位。內(nèi)皮激活的同時(shí)，也受到損傷，受損嚴(yán)重者發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白從毛細(xì)血管漏出，導(dǎo)致低蛋白血癥，另一方面血管內(nèi)的水和電解質(zhì)迅速進(jìn)入間質(zhì)，導(dǎo)致間質(zhì)水腫，嚴(yán)重間質(zhì)性肺水腫是早期急性呼吸衰竭的主要原因低血鈣2024/11/15患者在外院查血鈣1.12mmol/L小于1.75mmol/L提示預(yù)后不良討論問題七SAP營(yíng)養(yǎng)支持推薦量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)推薦量能量25-35千卡/kg.dPRO1.2-1.5g/kg.dCHO3--6g/kg.dFAT占總能量的30-50%應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者01022024/11/15患者營(yíng)養(yǎng)處方擬定2024/11/1501熱量=（174-105）X25=1725千卡02PRO=69X1.2=82.8克19%03FAT=69X1=69克36%04CHO=69X2.8=194克45%ICU腸外營(yíng)養(yǎng)配方6月25日開始10%葡糖糖注射液1500毫升150克8.5%復(fù)方氨基酸樂凡命)500毫升42.5克多種微量元素(安達(dá)美)10毫升水溶性維生素(水樂維他)1支維生素C注射液1克4支4克格列福斯(甘油磷酸鈉)1支10%硫酸鎂10毫升1克15%氯化鉀10毫升4支6克10%氯化鈉10毫升10支10克實(shí)際腸外營(yíng)養(yǎng)提供 2024/11/15GLU150克熱量600千卡總液量約2000毫升AA42.5克熱量170千卡總熱量770千卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的45%加維生素C4克的問題2024/11/1501隨時(shí)間推移會(huì)出現(xiàn)沉淀（維生素C和安達(dá)美的作用）？02顏色變深….討論問題八營(yíng)養(yǎng)支持的最佳途徑01很多年來,教科書一直提出提出口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎有害的觀點(diǎn),認(rèn)為進(jìn)食會(huì)刺激胰腺的外分泌,續(xù)之發(fā)生自身消化.02許多研究結(jié)果顯示2024/11/151腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果32在治療SAP時(shí),放置空腸喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是理想和可行的（選擇）1空腸喂養(yǎng)是可行的,但攝入量往往不能達(dá)到要求許多研究結(jié)果顯示2024/11/15醫(yī)療成本較前下降,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)較全腸外營(yíng)養(yǎng)便宜胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和水鈉潴留并不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥患者于6月28日開始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用之前化驗(yàn)回報(bào)：TG2.52mmol/LAMY92U/LLIP441U/L用維沃2袋/天加水至600毫升，用空腸管緩慢滴注為什么選擇維沃？2024/11/15粉劑，80.4g/袋每袋配制成300ml全濃度營(yíng)養(yǎng)液，準(zhǔn)配制下熱量為1千卡/毫升或300千卡/袋，全劑量6袋/天每袋含蛋白質(zhì)/AA11.5克熱卡與氮比率為175:1熱量分布：氨基酸:脂肪:碳水化合物=15.3:2.5:82.2谷氨酰胺含量：12.9克/100克蛋白質(zhì)，即1.5克/袋支鏈氨基酸含量：33克/100克蛋白質(zhì)，即3.8克/袋必需氨基酸:非必需氨基酸=53:47，每袋含6克必需氨基酸加維沃后營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入01熱量770+600=1370千卡—1400千卡PRO42.5+23=65.5克FAT4.2克【能滿足人體對(duì)于必需