外科休克病人的護(hù)理

第三章

外科休克病人的護(hù)理

西充縣人民醫(yī)院袁春芳

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、熟悉外科休克的定義和病理?！?/p>

2、掌握失血性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評估和護(hù)理措施。

3、熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評估和護(hù)理措施。

概述適宜的周圍血管張力[定義]休克(shock)是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。有效的心排出量[機(jī)體維持有效血液灌流的三大因素]充足的血容量充足的血容量病因與分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害正常血流圖添加標(biāo)題微循環(huán)變化添加標(biāo)題微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)收縮期休克早期制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮→灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少休克早期有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細(xì)血管收縮兒茶酚胺釋放→血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴(kuò)血管、抑制血小板聚積)→毛細(xì)血管收縮休克早期點:毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少休克早期表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強(qiáng)→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴(yán)重缺氧肥大細(xì)胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細(xì)血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進(jìn)一步降低休克期機(jī)制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強(qiáng)→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。休克期---臨床表現(xiàn):腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶催化蛋白質(zhì)形成激肽，細(xì)胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴(yán)重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)休克晚期IC的機(jī)制血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。肝功能受損。休克晚期繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。單擊此處添加小標(biāo)題01溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。單擊此處添加小標(biāo)題02IC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：休克晚期點:微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。一、微循環(huán)變化收縮期：心跳加快，心排出量↑擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。一、微循環(huán)變化衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。二、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷

第一節(jié)失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、護(hù)理評估

（一）健康史

1、外傷失血

2、胃腸道出血

3、產(chǎn)科出血

4、動脈瘤或腫瘤破裂出血分期休克代償期

休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量（二）身心狀況分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安口渴明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓血壓正常脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心狀況

分期休克早期

休克期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍口渴明顯很明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-120次/分血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心狀況分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心狀況動脈血氣分析血乳酸測定DIC監(jiān)測CVP（6-12cmH2O）（三）診斷檢查護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能處理原則：處理原則一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則改善微循環(huán)DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用一、補(bǔ)充血容量專人護(hù)理、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施、合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。補(bǔ)液速度：BP和CVP與補(bǔ)液關(guān)系用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌護(hù)理措施CVPBP原因處理原則低低高

高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足

血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全加快補(bǔ)液速度

適當(dāng)補(bǔ)液減慢補(bǔ)液速度強(qiáng)心藥、糾酸

舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

護(hù)理措施、記錄24h出入量以供參考、觀察病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度二改善組織灌注：01添加標(biāo)題休克體位添加標(biāo)題抗休克褲的應(yīng)用04添加標(biāo)題方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。0203添加標(biāo)題作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。二改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物。三、保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)避免誤吸、窒息四、調(diào)節(jié)體溫密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫降溫五、預(yù)防意外傷害

六、預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作單擊此處添加小標(biāo)題遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素單擊此處添加小標(biāo)題協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入單擊此處添加小標(biāo)題做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡單擊此處添加小標(biāo)題作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染單擊此處添加小標(biāo)題七、術(shù)后護(hù)理觀察生命體征、引流情況、記錄尿量預(yù)防切口感染減輕疼痛第二節(jié)感染性休克

(Septicshock)根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進(jìn)行分類，分為：冷休克：低動力型（低排高阻型）暖休克：高動力型（高排低阻型）護(hù)理評估健康史感染性休克的誘發(fā)因素：老年或嬰幼兒使用免疫抑制劑免疫系統(tǒng)的慢性疾病泌尿道或胃腸道手術(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷及大面積燒傷冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌冷休克（多見）暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣，濕冷CAP充盈時間延長脈搏細(xì)速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌Gˉ桿菌冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷潮紅溫暖干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌Gˉ桿菌G+球菌護(hù)理診斷體液不足：與微血管擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)心輸出量減少：與體液不足、心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應(yīng)減少有關(guān)。氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。護(hù)理措施補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用練習(xí)題以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn)精神興奮面色蒼白尿量減少血壓下降脈壓減小2、關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項不妥添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題定時測血壓、脈搏觀察每小時尿量給熱水袋進(jìn)行保溫常規(guī)吸氧平臥位觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo)尿量血壓脈搏神志肢端溫度4、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是添加標(biāo)題補(bǔ)足血容量添加標(biāo)題糾正酸中毒添加標(biāo)題心功能正常添加標(biāo)題先用血管收縮劑添加標(biāo)題與皮質(zhì)激素同用5、抗休克首要而基本的措施是添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題防治急性腎衰改善周圍血管張力糾正酸中毒改善心功能補(bǔ)充血容量A．血壓下降B．中心靜脈壓下降C．脈壓減小D．尿量減少E．有效循環(huán)血量銳減各種類型休克基本病理變化是A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液E．5％碳酸氫鈉以迅速擴(kuò)充血容量為目的時，下列液體中應(yīng)選用8．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．應(yīng)用抗生素D．應(yīng)用強(qiáng)心藥E．糾正酸中毒9．關(guān)于休克護(hù)理，下列哪項不妥A．平臥位B．常規(guī)吸氧C．給熱水袋，保暖D．觀察每小時尿量E．每15分測血壓、脈搏1次01休克擴(kuò)容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液添加標(biāo)題02CVP<0.49kpa，血壓降低添加標(biāo)題03CVP正常 添加標(biāo)題04CVP>1.47kpa，血壓降低添加標(biāo)題05CVP>1.47kpa血壓正常添加標(biāo)題06CVP正常，血壓降低添加標(biāo)題休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕A．局部脹痛B液體滲出血管外C．血液過度稀釋D肺水腫及心力衰竭E．血壓升高抗休克最基本的治療措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．?dāng)U充血容量C．糾正酸中毒D．應(yīng)用抗生素E．增強(qiáng)心功能男性，42歲，因“