住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

接診病人（外科）

主要內(nèi)容P2P1病史采集體格檢查P3病歷書寫一、病史采集—原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個診療過程中01開放式提問為主，如您怎么不舒服來看病啊？盡量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？02重點問題或患者偏離疾病本身太遠時可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈?。?3一、病史采集—原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的配合，向其說明采集到的病史對于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。一、病史采集—內(nèi)容P4P3P2P1一般項目現(xiàn)病史既往史個人史P5家族史病史采集—一般項目姓名性別年齡職業(yè)Q1Q2Q3Q4病史采集—現(xiàn)病史單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。起病情況：單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。確定主訴：就診的主要原因+時間單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。病因與誘因間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性癥狀主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時病史采集—現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)01目前情況02病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠、二便情況等）03病史采集—既往史既往健康狀況如果有既往疾病史，需詳細詢問患病時間、診治及控制情況，尤其注意與此次入院可能相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。手術(shù)、外傷、輸血史單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。病史采集—個人史職業(yè)史01煙酒史02月經(jīng)、婚育史03病史采集—家族史腫瘤家族史、腸息肉家族史等特別是與本病相關(guān)的疾病添加標(biāo)題添加標(biāo)題主要內(nèi)容P2P1病史采集體格檢查P3病歷書寫體格檢查01生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓02一般狀況（面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位）03皮膚粘膜（有無水腫、黃染、出血、蜘蛛痣）04頭頸部（頭發(fā)、眼、耳、鼻、口+氣管、血管、甲狀腺）體格檢查01淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩）03心臟：叩診（心臟相對濁音界）、聽診（2lv4音）02肺部：叩診（普遍叩診+肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語音共振）8、體格檢查—腹部查體基本要求檢查腹部前請患者排尿，排空膀胱屈膝，放松腹部充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合）站于患者右側(cè)，俯身觀察及切線位觀察順序：視診、聽診、觸診、叩診8、體格檢查—腹部查體視診：外形：平坦#20228、體格檢查—腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），4-5次/分活躍、亢進、減弱、消失振水音：2種方法血管雜音（腹主動脈、腎動脈、髂動脈）8、體格檢查—腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手）深度1cm深觸診（雙手）深度2cm感知腹壁緊張度、壓痛、包塊液波震顫：腹水（大于3000ml）臟器：肝、膽、脾、腎及輸尿管、闌尾8、體格檢查—腹部查體叩診：全腹叩診：單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。移動性濁音：腹水（大于1000ml）肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點、肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛體格檢查脊柱、四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝腱反射、腦膜刺激、病理反射重