衛(wèi)生部甲型H1N1流感診治方案第三版解讀

衛(wèi)生部甲型H1N1流感診治方案

（第三版）解讀

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。01世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。01北美流感與其它流感比較季節(jié)性流感人感染禽流感1918年西班牙流感本次流感病原H1N1,H3N2,B型流感病毒H5N1病毒H1N1病毒北美甲型H1N1病毒主要傳染源患者病死禽患者患者主要傳播途徑經(jīng)呼吸道，人傳人待明確，禽傳人經(jīng)呼吸道，人傳人經(jīng)呼吸道，人傳人人群免疫力有一定免疫力具有種屬屏障人群普遍易感人群普遍易感R0(reproductive

number)1.1-1.2#——2^1.4-1.6*病死率0.1%#60%2.5%^1%（0.4%*）源自：#ECDC.May12,,*SCIENCE.May11,PublishedonlineNo.1衛(wèi)生部10月6日通報(bào)，截至目前，我國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告13例甲流重癥病例，其中已治愈8例，死亡1例。No.210月6日，西藏自治區(qū)衛(wèi)生廳通報(bào)，該自治區(qū)一甲型H1N1流感患者于10月4日搶救無效死亡，結(jié)果已經(jīng)國家疾病預(yù)防控制中心復(fù)核確認(rèn)，這是中國內(nèi)地報(bào)告的首例甲型H1N1流感死亡病例。國內(nèi)形勢(shì)衛(wèi)生部通報(bào)，11月12日24時(shí)至11月15日24時(shí)，我國內(nèi)地報(bào)告甲型H1N1流感確診病例3233例。01截止11月15日，我國內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)累計(jì)報(bào)告69160例甲型H1N1流感確診病例，已治愈53612例，死亡53例。02國內(nèi)外資料顯示，甲型H1N1流感雖然是一種新發(fā)現(xiàn)的呼吸道傳染病，絕大多數(shù)甲型H1N1流感患者為輕癥病例。01傳染病的發(fā)生發(fā)展具有其客觀規(guī)律，任何疾病都有一定數(shù)量的病例將發(fā)展至危重階段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。02對(duì)于本身患有基礎(chǔ)疾病的高危人群，其危害性更大0321目前我國13例重癥病例中有8例患有基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血壓、先天性心臟病等；我國的1例死亡病例出現(xiàn)在邊遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院，這表明今后提高邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)甲型H1N1流感的識(shí)別和救治能力非常重要。青壯年居多，平均年齡為37.5歲。這些都與國際上其他國家的發(fā)病特點(diǎn)一致。3由散發(fā)病例向聚集疫情發(fā)展。6月下旬以來，我國內(nèi)地共報(bào)告207起聚集性疫情，8月以來共報(bào)告188起，占90.8%；1學(xué)校和學(xué)生集中活動(dòng)相關(guān)的疫情有179起，占86.5%。同時(shí)，疫情開始由大城市向農(nóng)村縣城蔓延。2我國疫情形勢(shì)新變化未來疫情發(fā)展趨勢(shì)甲型H1N1流感活動(dòng)度不斷增強(qiáng)，本地病例和感染來源不明確的病例不斷增多，出現(xiàn)社區(qū)內(nèi)的傳播和流行。1甲型H1N1流感導(dǎo)致的聚集性病例將不斷增多。2出現(xiàn)季節(jié)性流感和甲型H1N1流感共同流行的態(tài)勢(shì)3出現(xiàn)重癥病例和死亡病例4本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。0201病原學(xué)此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。No.1甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。No.2單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。病原學(xué)囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。流行病學(xué)1傳染源。2甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。3目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。0102030405傳播途徑。主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。易感人群。01人群普遍易感。02下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。妊娠期婦女；伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；12肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；01年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；02年齡≥65歲的老年人。03臨床表現(xiàn)和輔助檢查01潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。02臨床表現(xiàn)部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。01可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。02少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。03可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。04病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。CRP檢測(cè)可預(yù)測(cè)重癥010302病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。（一）疑似病例。21發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。（三）確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）；分離到甲型H1N1流感病毒雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1持續(xù)高熱＞3天；2劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6影像學(xué)檢查有肺炎征象；7肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。9五、重癥與危重病例（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：呼吸衰竭；01感染中毒性休克；02多臟器功能不全；03出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。04六、臨床分類處理原則

疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。01臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。02確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。03不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。0102高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。01如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。02輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。03八、治療01一般治療。02休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。STEP1STEP2STEP3STEP4對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。041歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。05奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。01對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。03對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。02扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。（三）其他治療。A如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。B合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。C出現(xiàn)