婦幼保健院病案信息管理制度

婦幼保健院病案信息管理制度第一章總則為規(guī)范婦幼保健院病案信息管理，提高病案信息的使用效率和管理水平，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定，特制定本制度。病案信息是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要記錄，包含患者的病史、診斷、治療及護(hù)理等信息，對醫(yī)療質(zhì)量的評估、科研以及醫(yī)療糾紛處理具有重要意義。第二章適用范圍本制度適用于婦幼保健院內(nèi)所有病案的收集、整理、保管、使用及銷毀等相關(guān)活動。所有參與病案管理的員工，包括醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及管理人員，均需遵守本制度。第三章病案信息管理責(zé)任病案信息管理工作由醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)，具體職責(zé)包括制定病案管理規(guī)范，組織病案信息的收集、整理、存檔及統(tǒng)計(jì)，確保病案信息的完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)務(wù)人員在患者就診期間，負(fù)責(zé)及時、準(zhǔn)確記錄病案信息，并進(jìn)行初步審核；護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者護(hù)理記錄的填寫，確保信息的真實(shí)可靠。各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室病案信息的管理與維護(hù)，確保信息的及時更新與反饋。第四章病案信息的收集與整理病案信息的收集包括患者入院、手術(shù)、出院等各個環(huán)節(jié)的記錄。醫(yī)務(wù)人員在患者入院時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的基本信息、病史及入院原因。手術(shù)及治療后，需及時更新病案記錄，包括手術(shù)記錄、治療方案及患者病情變化等。所有記錄應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的病案記錄模板，確保信息的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。病案整理工作由信息科負(fù)責(zé)，要求在患者出院后的一周內(nèi)完成病案的整理和歸檔。病案的整理應(yīng)包括對各類記錄的分類、編號及存檔，確保信息的可追溯性與易查閱性。第五章病案信息的保管與安全病案信息的保管工作應(yīng)遵循重要性和安全性原則。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施，確保病案的物理安全。電子病案信息應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期備份數(shù)據(jù)，防止信息丟失。信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員可以訪問和修改病案信息。病案信息的保管由信息科全權(quán)負(fù)責(zé)，并定期對病案進(jìn)行檢查，確保信息的完整性與安全性。對損壞、丟失的病案信息應(yīng)及時上報(bào)，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。第六章病案信息的使用與共享病案信息的使用應(yīng)遵循合法、合規(guī)和必要的原則。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床工作時，可以使用患者的病案信息進(jìn)行診療，但需確保患者隱私不被泄露。科研人員在進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時，可申請使用病案信息，但需經(jīng)過倫理委員會的審查與批準(zhǔn)，并進(jìn)行信息脫敏處理。醫(yī)院內(nèi)不同科室之間的信息共享應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，確保信息的準(zhǔn)確傳遞和使用。任何人員在使用病案信息時，均需遵循醫(yī)院的保密規(guī)定，嚴(yán)禁擅自泄露患者隱私信息。第七章病案信息的銷毀病案信息的銷毀工作應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。對于超過保存期限的紙質(zhì)病案，應(yīng)進(jìn)行集中銷毀，確保信息的不可恢復(fù)性。電子病案信息的銷毀，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的徹底刪除，防止信息泄露。銷毀工作應(yīng)由信息科組織實(shí)施，并記錄銷毀的具體情況，包括銷毀日期、銷毀方式及參與人員等。銷毀記錄應(yīng)保存至少三年，以備查閱。第八章監(jiān)督與評估機(jī)制為確保病案信息管理制度的有效實(shí)施，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與評估機(jī)制。信息科定期對病案管理工作開展自查，評估病案信息的準(zhǔn)確性、完整性及安全性，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。各科室應(yīng)定期召開病案管理工作會議，交流經(jīng)驗(yàn)，分享問題與解決方案。醫(yī)院管理層應(yīng)定期對病案信息管理工作進(jìn)行審查，確保各項(xiàng)管理措施的落實(shí)。同時，醫(yī)院應(yīng)鼓勵員工提出意見與建議，持續(xù)改進(jìn)病案信息管理工作，提升管理水平。附則本制