中國抑郁障礙防治指南基本版

中國抑郁障礙防治指南第二版簡介1創(chuàng)新性：1、形成精神病學專家、心理學專家及循證醫(yī)學專家共同參與的12人專家工作小組，包括：李凌江教授、馬辛教授、王剛教授、季建林教授、方貽儒教授、許秀峰教授、司天梅教授、張寧教授、張克讓教授、劉哲寧教授、北京大學循證醫(yī)學中心詹思延教授、北京大學醫(yī)學圖書館沈霞教授；2、加入循證證據(jù)分級標準及推薦建議分級，對于每一條治療建議做出科學證據(jù)分級及專家共識推薦分級；3、全面搜集抑郁障礙相關文獻，并隨指南形成數(shù)據(jù)庫以便讀者查閱；4.加入中國特色的治療方法，科學性：1、指南編寫過程中所需文獻由北京大學圖書館使用標準的檢索詞進行檢索，并且納入指南中的文獻均由北京大學循證醫(yī)學中心專家按照統(tǒng)一標準進行證據(jù)分級；2、整個內(nèi)容涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學、臨床特點、診斷、評估、治療等各個方面；3、指南中各個章節(jié)采用交叉互審的方式由各位專家共同把關，保證了指南的科學性。前沿性：結合國內(nèi)外關于抑郁障礙的最新學術進展，診斷部分納入DSM-5診斷體系，治療部分納入最新的治療方法，保證了指南的前沿性。實用性：抑郁障礙的治療部分加入各種治療方法的證據(jù)分級及推薦分級，使其更具有可操作性。中國抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組李凌江、馬辛教授牽頭,王剛教授組織實施編委會名單（姓氏筆畫）馬

辛

王 剛

方貽儒司天梅李凌江許秀峰劉哲寧季建林張克讓張寧詹思延沈霞22指南修訂的工作過程第一次工作會議:2012年12月29日第二次工作會議:2013年07月11日第三次工作會議:2014年04月12日第四次工作會議:2014年06月14日第五次工作會議:2014年09月21日第六次工作會議:2014年11月21日33新版指南以循證醫(yī)學為指導新版指南名稱“中國抑郁障礙防治指南第二版”重點內(nèi)容為有關治療的建議針對治療部分,加入證據(jù)分級與推薦分級防治指南44參考國外指南與檢索10年文獻參考美國的APA抑郁障礙治療指南第三版，英國NICE指南，加拿大CANMAT指南的文獻評價結果檢索PUBMED.EMBASE、CBMDISC及CMCC等數(shù)據(jù)庫近10余年關于抑郁障礙的重要文獻55循證證據(jù)分級文獻匯總結果1級證據(jù)比例=211/490=43%662篇動物實驗1篇德文文獻循證證據(jù)分級文獻匯總結果(490篇)修改后的證據(jù)分級標準需要負責各章節(jié)的老師,自行修改等級分級加拿大指南（第四次會議確定）修改后1級至少2項足夠樣本量的重復雙盲（DB）-隨機對照試驗（RCT），最好是安慰劑對照試驗（RCT），和/或具有高質量的薈萃分析系統(tǒng)綜述/Meta分析；至少2項RCT研究2級至少1項足夠樣本量的DB-RCT，包含安慰劑或活性藥物對照組，和/或具有廣泛置信區(qū)間的薈萃分析單項RCT研究3級前瞻性非隨機對照試驗，或病例報告或高質量的回顧性研究前瞻性非隨機對照試驗，或病例報告，回顧性研究4級專家建議/共識專家建議/共識，普通綜述，指南（指南中無出處的專家意見）77證據(jù)分級結果的推薦—“有效的結果”—推薦“無效,不一致的結果”—不推薦88注:臨床支持性證據(jù)是指為了提高指南的實際臨床效用而參考的各國指南的專家意見或共識，以確保循證的藥物干預符合臨床實際，并可應用于臨床實踐。例如某種抗抑郁藥在臨床應用中發(fā)現(xiàn)了問題，如不良反應或安全特性，盡管該藥物在循證證據(jù)中推薦為高級別的證據(jù)分級，也可能因此降級到低級別的治療推薦等級中。推薦分級標準99分級推薦強度內(nèi)容A級優(yōu)先建議1級證據(jù)+臨床支持，療效的安全性評價平衡B級建議2-3級證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評價平衡C級一般建議（證據(jù)不充分）4級或以上證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評價不平衡D級不建議1級或2級證據(jù)但缺乏療效證據(jù)的確定:由北京大學圖書館使用標準的檢索詞進行檢索納入指南中的文獻均由北京大學循證醫(yī)學中心專家按照統(tǒng)一標準進行證據(jù)分級納入指南的治療推薦等級由工作組專家投票,達成共識涵蓋抑郁障礙的概述、病因、流行病學、臨床特點、診斷、評估、治療等各個方面1010指南的框架前言1111抑郁障礙總述抑郁障礙的評估與診斷概述抑郁障礙的評估抑郁障礙的診斷:以ICD-10為主，并介紹DSM-5相關的內(nèi)容抑郁障礙的治療:采用以治療分期為主、與治療方法相結合的方式編寫概述抑郁癥的全病程治療:急性期、鞏固期、維持期、終止治療3.3 治療方法:藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療3.4 其他抑郁障礙的治療:持續(xù)性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病3.5 療效不佳患者的治療特定人群的抑郁障礙:兒童青少年、老年、女性抑郁障礙的管理利益沖突的說明；參考文獻；附錄:標準術語對照表、常用量表、循證證據(jù)分級表第一章:抑郁障礙總述概述主要臨床表現(xiàn)情感癥狀軀體癥狀認知癥狀其它臨床特征流行病學疾病負擔疾病危險因素DSM-5中抑郁癥的特征標注焦慮性抑郁混合性抑郁內(nèi)源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁緊張癥性抑郁孕產(chǎn)期抑郁季節(jié)性抑郁1212第二章:抑郁障礙的評估與診斷概述抑郁障礙的評估病史相關的評估內(nèi)容精神檢查內(nèi)容評估輔助檢查抑郁障礙的診斷診斷原則診斷標準鑒別診斷診斷注意事項基于評估的治療自評&他評癥狀嚴重程度、療效、自殺、轉躁風險、不良反應、依從性等多維度評估國際疾病與分類第10版美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版1313常用評定量表匯總1414第三章:抑郁癥（MDD）的治療概述（評估抑郁癥治療及預后的5“R”標準；APA）抑郁癥的全病程治療急性期治療鞏固期治療維持期治療終止治療治療方法藥物治療心理治療物理治療其他治療CFDA批準抑郁障礙的適應證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評價增加證據(jù)分級/推薦分級簡介中草藥治療簡介光照療法、運動療法等其他治療方法1515抑郁癥（MDD）的全病程治療急性期:目標:癥狀緩解，功能恢復，生活質量提高時間:8-12周方法:藥物（全）、心理（輕中、聯(lián)合）、物理治療（敏感、重）；其他如光照治療、運動治療等鞏固期:目標:防止復燃時間:4-9個月（20%-85%）原則:急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變方法:藥物治療；合并心理治療，階段性物理治療維持期:目標:防止復發(fā)時間:一般2-3年原則:敏感患者:有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者；存在復發(fā)風險的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的心理社會應激、有心境障礙家族史、共?。┑?；方法:急性期及鞏固期有效的方法繼續(xù)使用足量治療終止治療緩慢停藥（1-2個月）定期隨訪,尤其是2個月內(nèi)16藥物治療原則1、充分評估與監(jiān)測原則2、確定藥物治療時機原則3、個體化合理用藥原則4、單一使用原則5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則6.換藥原則7、聯(lián)合治療原則8、停藥原則9、加強宣教原則10、治療共病原則1717常用的抗抑郁劑推薦A級推薦藥物（五大類12種）:氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普侖、安非他酮、阿戈美拉汀B級推薦藥物:阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、馬普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C級推薦藥物:嗎氯貝胺18中草藥19中草藥:目前在我國獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準治療抑郁癥的藥物還包括中草藥，主要治療輕中度抑郁癥。 圣·約翰草提取物片（ExtractofSt.John’sWortTablets）:是從草藥（圣約翰草）中提取的一種天然藥物，其主要藥理成分為貫葉金絲桃素和貫葉連翹[267]。適用于治療輕、中度抑郁癥[268-270]。舒肝解郁膠囊:是由貫葉金絲桃、刺五加復方制成的中成藥膠囊制劑。治療輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者。治療輕、中度抑郁癥的療效，與鹽酸氟西汀相當[271,272]，優(yōu)于安慰劑[273]。巴戟天寡糖膠囊:治療輕中度抑郁癥中醫(yī)辨證屬于腎陽虛證者[274,275]。藥物治療SSRI、SNRI、米氮平,安非他酮[I]其他軀體治療ECT[I],TMS,光照治療[III]心理治療認知行為治療[I],人際關系治療[I],精神動力治療[II],問題焦點治療[III]心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物[I]1.TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.20102.中國抑郁障礙防治指南第二版2015；CSP北京,中華醫(yī)學會出版社APA抑郁治療指南第三版心理治療的選擇中國抑郁治療指南中心理治療的選擇20抑郁障礙的物理治療 物理治療包括:改良電抽搐治療、經(jīng)顱磁刺激，還有一些目前在國內(nèi)開展較少的物理治療，包括迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激等；

本指南只介紹了在中國已獲得適用證的改良電抽搐治療（MECT）適應征:伴有精神病性癥狀、緊張綜合癥、拒食、有自殺風險、或者需要快速控制癥狀的患者，可首選(1/A)。對心理治療和/或藥物治療療效欠佳的重度抑郁障礙,特別是伴有明顯功能缺損、而對多種藥物治療效果不明顯,可以考慮采取電抽搐治療(1/A)。合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者,既往對電抽搐治療有效,或者更愿意接受MECT的患者,也是有效和安全的(1/B)。此外,據(jù)國外文獻報道,對于妊娠期抑郁障礙患者,只有當其伴有明顯精神病性癥狀、有嚴重自殺風險且其他治療均無效的情況下,才考慮將MECT作為治療的最后手段,而且必須經(jīng)過嚴格臨床適應證評估后才能實施,因為MECT會導致胎心率下降、子宮收縮、新生兒早產(chǎn)等諸多副作用(1/B),合并使用抗抑郁藥,沒有增加副作用,但能夠降低復發(fā)風險21藥物治療原則1.充分評估與監(jiān)測原則2.確定藥物治療時機原則3.個體化合理用藥原則4.單一使用原則5.確定起始劑量及劑量調(diào)整原則6.換藥原則7、聯(lián)合治療原則8、停藥原則9、加強宣教原則10、治療共病原則DSM-5中抑郁癥的特征標注焦慮性抑郁混合性抑郁內(nèi)源性抑郁非典型抑郁精神病性抑郁緊張癥性抑郁孕產(chǎn)期抑郁季節(jié)性抑郁22223.抑郁障礙的治療（續(xù)）其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙（DSM-5診斷標準）共病其它精神障礙共病軀體疾病的抑郁療效不佳患者的治療判定及評估難治性抑郁處理共病焦慮障礙共病物質使用障礙共病癡呆共病人格障礙共病進食障礙2323APA《抑郁障礙患者治療實踐指南》24抑郁障礙共病軀體疾病的治療舉例25腦卒中后抑郁:·A級推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭（1/A）。·

SNRIs類藥物由于其較好的改善情緒和認知功能也可用于治療腦卒中后抑郁（2/B）?！ば睦碇委煼矫?研究表明CBT、問題解決療法對腦卒中后抑郁有益（3/C）。帕金森伴抑郁NRI、SNRIs類抗抑郁劑可作為B級推薦（2/B）；不建議在卡比多巴或左旋多巴治療期間,使用MAOIs類抗抑郁藥。心理治療方面,研究發(fā)現(xiàn)CBT治療可有效改善帕金森患者的抑郁癥狀（1/A）腦卒中后抑郁的治療解讀腦卒中后抑郁的干預（ExpertOpin）藥物和心理治療對PSD總體上是獲益的艾司西酞普蘭、氟西汀、去甲替林均是安全性和療效相對平衡的藥物由于氟西汀P450酶的抑制性,需要注意與針對PSD的心血管藥物之間相互作用RamasubbuR.Therapyforpreventionofpost-strokedepression.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2177-87.26抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續(xù)）抑郁共病藥物治療心理治療癲癇米安舍林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林（2/B）SNRI（4/C）拉莫三嗪、普瑞巴林（3/B）CBT、放松療法（3/C）冠心病舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（1/A）SNRI、米氮平（2/B）CBT、人際心理治療、問題解決療法（1/A）高血壓SSRI、SNRI

（3/B）（文拉法辛監(jiān)測血壓）糖尿病SSRI（3/B）CBT、健康教育（2/B）甲低氟西汀、舍曲林（2/B）腫瘤艾司西酞普蘭、西酞普蘭、米安色林（2/B）；舍曲林、米氮平、安非他酮（3/C）；健康教育、CBT、問題解決以及支持性心理治療（1/A）疼痛綜合征SNRIs類抗抑郁劑對精神性以及軀體性疼痛有較好的療效，其中，度洛西?。?/A）；SSRIs和TCAs類抗抑郁劑（2/B）CBT、IPT以及情緒控制療法可在一定程度上減少疼痛（2/B）27注:（1/D）中1級表示至少2項隨機對照試驗（RCT），和（或）系統(tǒng)綜述/Meta分析D級表示不建議《指南》中氟西汀相關的描述說明·“帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會增加心血管或卒中風險,應慎用(1/D)”■ 文文獻獻原原文文描描述述如如下下::翻譯“由于SSRIs類藥物氟西汀與帕羅西汀為CYP2D6抑制劑,因此在聯(lián)用β受體阻滯劑時可能使其濃度升高,從而有增強低血壓或心動過緩的可能性?！毙掳嬷袊吨改稀芬庠诒硎龇魍⊥ㄟ^CYP2D6酶代謝,可能會和通過此酶代謝的心血管藥物（β受體阻滯劑）有潛在的相互作用,從而影響到藥物的血藥濃度,聯(lián)用時應關注使用劑量潛在的藥物相互作用風險（β受體阻滯劑）≠“增加心血管或卒中風險”。DeVaneCL,MarkowitzJS.Avoidingpsychotropicdruginteractionsinthecardiovascularpatient.BullMenningerClin.2000Winter;64(1):49-59.28《英國精神藥理指南》 InpatientsfollowinganMIorsufferingfromunstableangina,threeSSRIstudieswithsertraline(Glassmanetal.,2002),fluoxetine(Striketal.,2000)ormixedSSR(Tayloretal.,2005)foundnoadverseeffectsoncardiovasculareventsorsafety,withsomepossiblebenefitintwo(Striketal.,2000;Tayloretal.,2005). 三項SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究發(fā)現(xiàn),心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛的患者中都沒有發(fā)現(xiàn)心血管方面的副反應或安全性的隱患Evidence-based

guidelines

for

treating

depressive

disorders

with

antidepressants:

A

revision

of

the

2008

British

Association

forPsychopharmacologyguidelinesJPsychopharmacol.2015May;29(5):459-525.29難治性抑郁30 定義:在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率<20%的抑郁癥患者。①診斷是否準確； ②患者是否伴有精神病性癥狀；③有無考慮抑郁障礙的診斷亞型； ④患者依從性如何；⑤患者是否得到適當治療（包括劑量及療程）⑥藥物使用方式是否合適；⑦不良反應是否影響達到有效治療劑量；⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙；⑨是否存在其他干擾治療的因素；⑩治療結果是如何評價的。難治性抑郁31優(yōu)化現(xiàn)有治療方案 改變現(xiàn)有治療方案如聯(lián)合治療,尤其是聯(lián)合心理治療或者物理治療4.特定人群的抑郁障礙3232兒童青少年老年女性經(jīng)前期心境不良障礙孕產(chǎn)期抑郁障礙圍絕經(jīng)期抑郁障礙自殺風險的解讀（1）33 Hammad等薈萃分析顯示,服用抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險性升高者約為4%,而安慰劑組僅為2% FDA（2004）要求美國廠商在藥物說明書中加上黑框警示,即警告兒童和青少年使用抗抑郁藥與自殺意念和自殺行為增加相關 Friedman等對20年內(nèi)372項隨機對照研究(納入10萬例＞18歲患者)進行分析,結果顯示,整個成人組自殺行為或自殺意念并未增多,但18～24歲階段患者自殺危險性高于24歲以上者,盡管尚不具統(tǒng)計學意義,但FDA（2007）將抗抑郁藥致自殺