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PAGEPAGE2衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表申請人姓名原工作單位申請單位學(xué)科、專業(yè)填表時間

衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員申請表

姓名性別民族1寸證件照身份證號出生年月技術(shù)職稱行政職務(wù)單位通訊地址（含省、市）郵編第一學(xué)歷（全日制）起止時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位最后學(xué)歷起止時間畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)位聯(lián)系電話電子信箱現(xiàn)從事專業(yè)擬培訓(xùn)專業(yè)是否接受調(diào)劑12是否掌握何種外語熟練程度/等級考試

學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校(專業(yè)、學(xué)位)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、工作崗位近五年主要論文/科研情況本人專業(yè)水平從事全職臨床藥師工作實踐情況（限200字）具體專業(yè)方向及本人擬進(jìn)修何種專業(yè)選送單位意見請選送單位寫明“同意XX赴XXX基地參加XXX專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)”字樣。（蓋章）年月日審核意見上級行政部門（蓋章）年月日意見接收部門

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