國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)解讀

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)解讀

公共衛(wèi)生股李珊

2012年2月

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

發(fā)展內(nèi)容解讀主要內(nèi)容我國(guó)公共衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)新老傳染病問(wèn)題依然嚴(yán)峻全國(guó)結(jié)核病患者約450萬(wàn)，僅次于印度，每年新發(fā)結(jié)核病病人150萬(wàn)，其中涂陽(yáng)結(jié)核病人65萬(wàn)，占全球的15%。乙肝病毒攜帶者約占世界的1/3。艾滋病感染者65萬(wàn)。新發(fā)傳染?。篠ARS、人禽流感、甲型H1N1流感。手足口病：2008年發(fā)病47.1萬(wàn)例。血吸蟲(chóng)患者85萬(wàn)。慢性病成為城鄉(xiāng)居民主要死因高血壓患者約2億人，我國(guó)每年約有300萬(wàn)人死于心血管疾病，約合每天8000人。每年新發(fā)心肌梗死和偏癱患者分別達(dá)到50萬(wàn)和200萬(wàn)人2007年糖尿病患病人數(shù)約為3980萬(wàn)，2015年將達(dá)到4600萬(wàn)。全國(guó)重性精神病患者約1600萬(wàn)。

資料來(lái)源：衛(wèi)生部新聞辦《中國(guó)衛(wèi)生狀況》；衛(wèi)生部網(wǎng)站《2008衛(wèi)生發(fā)展情況》。中國(guó)15歲以上人群高血壓患病率來(lái)源：全國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查；中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查中國(guó)18歲以上人群超重率和肥胖率來(lái)源：全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查；中國(guó)成人行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)婦女兒童健康的疾病發(fā)病率仍較高新生兒出生缺陷形式嚴(yán)峻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有20萬(wàn)-30萬(wàn)肉眼可見(jiàn)先天畸形兒出生，先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80萬(wàn)-120萬(wàn)，約占每年出生人口總數(shù)的4%-6%。西部地區(qū)廣大婦女常見(jiàn)婦科疾病已經(jīng)成為危害婦女健康的主要問(wèn)題，宮頸癌、乳腺癌等婦女疾病依然沒(méi)有得到有效控制。人口老齡化進(jìn)程加快老齡化趨勢(shì)加快，60歲以上老年人口每年以3.2%的速度增長(zhǎng)。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，2005年，65歲以上人口比例達(dá)7.7%，60歲以上人口比例10.5%；到2050年60歲以上將達(dá)4億，占總?cè)丝诒壤?5%。中國(guó)65歲以上人口占全國(guó)人口比例

公共衛(wèi)生公平性問(wèn)題存在明顯城鄉(xiāng)差異存在明顯地域差異存在明顯人群差異1991–2009年嬰兒死亡率死亡人數(shù)/1,000活產(chǎn)嬰兒死亡率（‰）——2009年年報(bào)數(shù)據(jù)流動(dòng)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)全國(guó)約有2.1億流動(dòng)人口。流動(dòng)人群自我保健意識(shí)差、居住和工作環(huán)境差，是傳染病的高發(fā)人群。流動(dòng)兒童健康狀況較差、計(jì)劃免疫接種率低。流動(dòng)孕產(chǎn)婦管理率低、對(duì)生殖健康服務(wù)可及性較低。新醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度初步建立國(guó)家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化概念每個(gè)居民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入水平，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，主要通過(guò)國(guó)家確定若干基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)或低收費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供來(lái)實(shí)現(xiàn)。均等化不等于平均化。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

設(shè)立原則項(xiàng)目根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、國(guó)家主要公共衛(wèi)生問(wèn)題和干預(yù)措施效果選定。適時(shí)調(diào)整:隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政承受能力。地方政府責(zé)任：在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供體系國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮指導(dǎo)、培訓(xùn)作用。不生病少生病國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)遲生病促進(jìn)疾病預(yù)防策略的落實(shí)提高國(guó)民健康水平早發(fā)現(xiàn)早診斷國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)早治療促進(jìn)疾病控制“三早”策略的落實(shí)提高國(guó)民健康水平

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

發(fā)展內(nèi)容解讀主要內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)健康教育預(yù)防接種0~6歲兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理老年人健康管理高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重型精神病患者健康管理傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人群為重點(diǎn)。

服務(wù)內(nèi)容：居民健康檔案的內(nèi)容個(gè)人基本信息、健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄健康檔案的建立到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)入戶(hù)服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中相關(guān)記錄表單，均做為居民健康檔案建立電子化健康檔案健康檔案的使用已建檔居民復(fù)診時(shí)入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（隨訪(fǎng)服務(wù)）時(shí)轉(zhuǎn)診、會(huì)診居民健康檔案封面

居民健康檔案封面

個(gè)人基本信息表

健康體檢表高血壓患者隨訪(fǎng)表3確定建檔對(duì)象|流程

圖居民健康檔案管理

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流程

圖

31城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范4.服務(wù)要求各部門(mén)負(fù)責(zé)不同職責(zé)遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼按照國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備、專(zhuān)人管理積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法電子檔案建立應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)電子檔案逐步實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通3132健康檔案編碼規(guī)則□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))，按照《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

居/村民委員會(huì)，由各地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r編制17位編碼制同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。重點(diǎn)人群檔案保存一般居民檔案保存上海閔行區(qū)：建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)（統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)）

構(gòu)建了覆蓋衛(wèi)生局、區(qū)域醫(yī)療中心、專(zhuān)業(yè)站所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)、村衛(wèi)生室、居（村）委的網(wǎng)絡(luò)體系上海閔行區(qū)：構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)交互中心平臺(tái)（統(tǒng)一數(shù)據(jù)交互）

eHR數(shù)據(jù)中心婦女保健兒童保健健康體檢健康教育疾病管理計(jì)劃免疫農(nóng)村衛(wèi)生慢病管理全科診療家庭病床人員管理財(cái)務(wù)管理績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)決策疾控中心醫(yī)政婦幼精防綜合統(tǒng)計(jì)區(qū)域醫(yī)療中心市衛(wèi)生局系統(tǒng)居民健康唯一標(biāo)識(shí)MPI居民基本資料市民卡信息個(gè)人健康檔案家庭情況專(zhuān)項(xiàng)健康記錄診療記錄(雙向轉(zhuǎn)診記錄)兒童檔案婦女檔案老年檔案高血壓專(zhuān)項(xiàng)檔案腫瘤專(zhuān)項(xiàng)檔案糖尿病專(zhuān)項(xiàng)檔案殘障專(zhuān)項(xiàng)檔案…………居民互動(dòng)…………通過(guò)3年2期建設(shè)，研發(fā)使用了7大系統(tǒng)52個(gè)模塊電子病歷專(zhuān)家系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診MUSEPACS建檔遷檔維護(hù)計(jì)免婦保兒保體檢腫瘤早發(fā)現(xiàn)藥品溯源用藥排名基本醫(yī)療慢性病管理基本診療管理系統(tǒng)社區(qū)公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)區(qū)域會(huì)診中心管理系統(tǒng)績(jī)效考核管理系統(tǒng)eHR居民健康檔案管理系統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)系統(tǒng)參保、結(jié)報(bào)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)管上海閔行區(qū)：開(kāi)發(fā)社區(qū)醫(yī)生工作平臺(tái)（統(tǒng)一應(yīng)用軟件）

居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績(jī)效卡戶(hù)籍居民簽約建檔82.67萬(wàn)人，建檔率90.31%流動(dòng)人口簽約建檔31.59萬(wàn)人，建檔率33.95%上海閔行區(qū)：推廣使用“健康卡”和“績(jī)效卡”（統(tǒng)一身份識(shí)別）38城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。38健康教育服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居民服務(wù)內(nèi)容：宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。開(kāi)展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依?lài)、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。開(kāi)展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問(wèn)題健康教育。開(kāi)展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。 服務(wù)形式及要求提供健康教育資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種設(shè)置健康教育宣傳欄每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容開(kāi)展公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)每年至少開(kāi)展9次公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)定期舉辦健康知識(shí)講座衛(wèi)生院每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座衛(wèi)生室至少每2個(gè)月舉辦1次健康知識(shí)講座開(kāi)展個(gè)體化健康教育機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門(mén)診、上門(mén)訪(fǎng)視等醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供473

健康教育

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流程

圖

健康教育服務(wù)規(guī)范服務(wù)要求配備專(zhuān)（兼）職人員開(kāi)展健康教育工作每年接受健康教育專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)8小時(shí)以上具備完好的健康教育場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備有工作計(jì)劃、有活動(dòng)記錄、有宣傳資料、有總結(jié)評(píng)價(jià)與其他單位做好溝通、協(xié)作開(kāi)展養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳等中醫(yī)健康教育考核指標(biāo)發(fā)放健康教育印刷資料的種類(lèi)和數(shù)量播放健康教育音像資料的種類(lèi)、次數(shù)和時(shí)間健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況舉辦健康教育講座和健康教育咨詢(xún)活動(dòng)的次數(shù)和參加人數(shù)預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群服務(wù)內(nèi)容及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)居住滿(mǎn)3個(gè)月的0-6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種。開(kāi)展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、查漏補(bǔ)種和應(yīng)急接種工作。采取適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類(lèi)、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。處理、報(bào)告和登記疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。0-6歲兒童一類(lèi)疫苗11種23針次3

預(yù)防接種

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流程

圖

服務(wù)要求區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的預(yù)防接種單位，疫苗全程有冷鏈。應(yīng)取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。多種方式進(jìn)行宣傳，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、管理服務(wù)對(duì)象。合理安排接種門(mén)診開(kāi)放頻率、時(shí)間，預(yù)約服務(wù)時(shí)間。按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、《預(yù)防接種工作規(guī)范》、《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》等相關(guān)規(guī)定做好預(yù)防接種服務(wù)工作?？己酥笜?biāo)建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)×100％。某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)×100％。0~6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的0~6歲兒童服務(wù)內(nèi)容新生兒家庭訪(fǎng)視出院一周內(nèi)，與產(chǎn)后訪(fǎng)視相結(jié)合，建立兒童保健手冊(cè)。新生兒滿(mǎn)月健康管理新生兒滿(mǎn)28天后，與乙肝疫苗第二針相結(jié)合。嬰幼兒健康管理在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)隨訪(fǎng)，共8次。在6~8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次免費(fèi)血常規(guī)檢測(cè)。在6、12、24、36月齡時(shí)進(jìn)行1次聽(tīng)力篩查。每次預(yù)防接種前，均要對(duì)兒童進(jìn)行預(yù)防接種禁忌癥的評(píng)估。學(xué)齡前兒童健康管理服務(wù)為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。除新生兒家庭訪(fǎng)視在家中進(jìn)行外，其余管理均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。兒童保健手冊(cè)3服務(wù)流程

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0

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6歲兒童健康管理服務(wù)要求具備所需的基本設(shè)備和條件。取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)。按照國(guó)家有關(guān)兒童保健工作規(guī)范的要求進(jìn)行。掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)，加強(qiáng)與托幼機(jī)構(gòu)聯(lián)系。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種程序時(shí)間相結(jié)合。及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)院方法，為兒童提供健康指導(dǎo)?？己酥笜?biāo)新生兒訪(fǎng)視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪(fǎng)視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％兒童健康管理率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪(fǎng)的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～6歲兒童數(shù)×100％兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～6歲兒童數(shù)×100％孕產(chǎn)婦健康管理規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦服務(wù)內(nèi)容產(chǎn)前保健服務(wù)－至少5次孕12周前（建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)）、孕16～20周、21～24周、25～36周、37～40周各一次產(chǎn)后保健服務(wù)－2次產(chǎn)婦出院后7天內(nèi)（與新生兒訪(fǎng)視結(jié)合）產(chǎn)后42天（為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。）孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)3.服務(wù)流程

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孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)

服務(wù)要求具備所需的基本設(shè)備和條件。人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)孕產(chǎn)婦保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。按照國(guó)家有關(guān)孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范的要求。掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果。積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)?？己酥笜?biāo)早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)懷孕12周之前建冊(cè)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。孕婦健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)的人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100%。產(chǎn)后訪(fǎng)視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后28天內(nèi)的接受過(guò)產(chǎn)后訪(fǎng)視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間段活產(chǎn)數(shù)×100%。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民服務(wù)內(nèi)容每年一次健康管理服務(wù)生活方式和健康狀況評(píng)估：

體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查：

體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測(cè)判斷。輔助檢查：

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。健康指導(dǎo)

告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。3.老年人健康管理－服務(wù)流程服務(wù)要求具備所需的基本設(shè)備和條件。掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供健康指導(dǎo)?？己酥笜?biāo)老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。健康檢查表完整率＝填寫(xiě)完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)×100％。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪(fǎng)。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。3.服務(wù)流程－高血壓篩查3.服務(wù)流程－高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪(fǎng)包括門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。考核指標(biāo)高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。建議高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。２型糖尿病患者健康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪(fǎng)，提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。3.服務(wù)流程－2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪(fǎng)包括門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案?？己酥笜?biāo)糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病患者總?cè)藬?shù)×100%。糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%。重型精神病患者管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。服務(wù)內(nèi)容患者信息管理納入管理時(shí)，需轉(zhuǎn)自原治療機(jī)構(gòu)的相關(guān)治療信息，同時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)估，建立健康檔案。隨訪(fǎng)評(píng)估每年至少隨訪(fǎng)4次，每次隨訪(fǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。（危險(xiǎn)等級(jí)分為6級(jí)）每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。3.服務(wù)流程-重性精神疾病患者管理服務(wù)要求配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。隨訪(fǎng)包括門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視。加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練?？己酥笜?biāo)重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪(fǎng)時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口服務(wù)內(nèi)容傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理

協(xié)助開(kāi)展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記

首診醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫(xiě)《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》