眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（互聯(lián)網(wǎng)-平臺(tái)專用2022版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條被保險(xiǎn)人凡投保時(shí)年齡在0周歲（釋義一投保時(shí)被保險(xiǎn)人為0周歲的，應(yīng)當(dāng)為出生滿30日且已健康出院的嬰兒）至65周歲，身體健康、能正常工作、生活的自然人可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人年滿100周歲前（含100周歲保險(xiǎn)期間屆滿，可以重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。第三條投保人具有完全民事行為能力的被保險(xiǎn)人本人、對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益的其他自然人可作為本保險(xiǎn)合同的投保人。第四條受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的各項(xiàng)保險(xiǎn)金受益人均為被保險(xiǎn)人本人。第五條承保地區(qū)本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)區(qū)域?yàn)橹袊?guó)大陸境內(nèi)（不包含香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人在約定保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第二部分保障內(nèi)容第六條保險(xiǎn)責(zé)任本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金”。所投保的保險(xiǎn)責(zé)任一經(jīng)確定，在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。（一）一般醫(yī)療保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（釋義二）事故或在等待期（釋義三）后因患疾病，在醫(yī)院（釋義四）接受治療產(chǎn)生如下醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照下列約定在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金：1.住院醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院（釋義五）治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的必2需且合理（釋義六）的住院醫(yī)療費(fèi)用（釋義七保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的并延續(xù)至本保險(xiǎn)合同到期日后30日內(nèi)（含第30日）的一般住院治療，對(duì)此期間發(fā)生的必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人仍將按照本保險(xiǎn)合同的約定，在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。2.特殊門診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人在醫(yī)院接受特殊門診治療期間發(fā)生的以下必需且合理的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）門診腎透析費(fèi)；（2）門診惡性腫瘤（釋義八）治療費(fèi)，包括化學(xué)療腫瘤免疫療法（釋義十一）、腫瘤內(nèi)分泌療法（釋義十二）、腫瘤靶向療法（釋義十三）的治療費(fèi)用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)。3.門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人在醫(yī)院接受門診手術(shù)治療期間發(fā)生的必需且合理的門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付門診手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金。4.住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人在住院前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門急診治療發(fā)生的必需且合理的門急診醫(yī)療費(fèi)用（不包括特殊門診醫(yī)療費(fèi)用、門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付住院前后門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。對(duì)于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（二）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生（釋義十四）初次確診（釋義十五）罹患本保險(xiǎn)合同所定義的重大疾病（釋義十六無(wú)論一種或者多種在醫(yī)院接受治療產(chǎn)生如下醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人依照下列約定在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金：1.重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因罹患重大疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的必需且合理的重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用（釋義十七保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付重大疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。3保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的并延續(xù)至本保險(xiǎn)合同到期日后30日內(nèi)（含第30日）的重大疾病住院治療，對(duì)此期間發(fā)生的必需且合理的重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人仍將按照本保險(xiǎn)合同的約定，在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付重大疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。2.重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因罹患重大疾病在醫(yī)院接受特殊門診治療期間發(fā)生的以下必需且合理的重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付重大疾病特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）門診腎透析費(fèi)；（2）門診惡性腫瘤——重度（釋義十六（一治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法的治療費(fèi)用；（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)。3.重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人因罹患重大疾病在醫(yī)院接受門診手術(shù)治療期間發(fā)生的必需且合理的重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金。4.重大疾病住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用被保險(xiǎn)人在住院治療前30日（含住院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受重大疾病門急診治療發(fā)生的必需且合理的門急診醫(yī)療費(fèi)用（不包括重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用、重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用），保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定，在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付重大疾病住院前后門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。對(duì)于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（三）質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次確診（本保險(xiǎn)合同另有約定的不在此限）罹患本保險(xiǎn)合同所定義的惡性腫瘤，并在保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子重離子治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用（釋義十八），保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人在質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（四）特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本保險(xiǎn)合同所定義4的惡性腫瘤——重度，對(duì)治療實(shí)際發(fā)生的、必需且合理的且同時(shí)滿足以下條件的特定藥品（釋義十九）費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限，一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人在特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的給付范圍包括如下兩項(xiàng)：1.特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金-中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)境內(nèi)（不包含港澳臺(tái)地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物。保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金-中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)境內(nèi)（不包含港澳臺(tái)地區(qū)）上市的靶向藥物（釋義二十）和免疫治療藥物（釋義二十一）須同時(shí)滿足以下條件：（1）該特定藥品須由醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方（釋義二十二）且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療所罹患惡性腫瘤——重度必需且合理的藥品；（2）每次特定藥品開具的處方需為當(dāng)前每日治療必需且合理的劑量，且不超過(guò)30天；（3）保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)期間發(fā)生的并延續(xù)至本保險(xiǎn)合同到期日后30日內(nèi)（含第30日）發(fā)生的特定藥品費(fèi)用；（4）該特定藥品必須為本保險(xiǎn)合同到期日前在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)境內(nèi)（不包含港澳臺(tái)地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物，且在約定的藥品清單（釋義二十三）列表中；（5）特定藥品處方的開具與中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥及用法、用量相符；（6）被保險(xiǎn)人購(gòu)買上述處方中所列特定藥品前，需按照保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料進(jìn)行處方審核，通過(guò)處方審核后需前往保險(xiǎn)人指定藥店（釋義二十四）購(gòu)買處方中所列的特定藥品。具體流程詳見本條款第二十四條“特定藥品購(gòu)藥服務(wù)流程”。2.特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金-海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品被保險(xiǎn)人因持續(xù)治療該惡性腫瘤——重度于海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（釋義二十五以下簡(jiǎn)稱“特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生臨床急需進(jìn)口藥品（以下簡(jiǎn)稱“進(jìn)口藥品”）費(fèi)用的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金-海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)進(jìn)口藥品須同時(shí)滿足以下條件：（1）該進(jìn)口藥品須由特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生開具處方且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療所罹患惡性腫瘤——重度必需且合理的藥品；（2）每次特定藥品開具的處方需為當(dāng)前每日治療必需且合理的劑量，且不超過(guò)30天；（3）上述藥品處方中所列明的進(jìn)口藥品屬于保險(xiǎn)人指定的臨床急需進(jìn)口藥品清單（釋義二十六）中的藥品；5（4）保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)期間發(fā)生的并延續(xù)至本保險(xiǎn)合同到期日后30日內(nèi)（含第30日）發(fā)生的進(jìn)口藥品費(fèi)用；（5）被保險(xiǎn)人購(gòu)買上述處方中所列進(jìn)口藥品須符合本保險(xiǎn)合同約定的“海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)進(jìn)口藥品購(gòu)藥服務(wù)流程”（以下簡(jiǎn)稱“進(jìn)口藥品購(gòu)藥服務(wù)流程”）。進(jìn)口藥品是指特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因臨床急需，經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)后，進(jìn)口的少量藥品。在“進(jìn)口藥品購(gòu)藥服務(wù)流程”中，如果特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的進(jìn)口藥品申請(qǐng)未獲批準(zhǔn)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。除上述兩項(xiàng)特定藥品費(fèi)用之外的其他費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的被保險(xiǎn)人在投保前已確診惡性腫瘤的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。特定藥品費(fèi)用涉及慈善援助的，被保險(xiǎn)人從慈善組織（釋義二十七）獲得援助的藥品費(fèi)用不納入特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的賠付范圍。以上“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”保險(xiǎn)責(zé)任不包含本保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生開具的當(dāng)前治療必需的藥品處方中所列無(wú)法在本保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的藥品、醫(yī)用材料或者任何其他醫(yī)療項(xiàng)目。本保險(xiǎn)合同中所指的保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)確定，并在本保險(xiǎn)合同中載明。（五）重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因罹患疾病，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本保險(xiǎn)合同所定義的重大疾?。o(wú)論一種或者多種因病情需要跨省或自治區(qū)或直轄市（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)，不包括境外及港澳臺(tái)地區(qū)）住院治療，經(jīng)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的必需且合理的因異地轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的客運(yùn)公共交通（釋義二十八）及救護(hù)車使用費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照合同約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額為限，一次或多次累計(jì)給付金額之和達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人飛機(jī)艙位級(jí)別最高以經(jīng)濟(jì)艙（包含超級(jí)經(jīng)濟(jì)艙）為限，火車（含地鐵、輕軌、動(dòng)車、其他高速列車）以軟臥或一等座為限。第七條免賠額本保險(xiǎn)合同中的免賠額是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但依照本保險(xiǎn)合同約定仍舊由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本保險(xiǎn)合同不予賠付的金額。只有當(dāng)保險(xiǎn)期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時(shí)，保險(xiǎn)人才開始按6照約定承擔(dān)賠付責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，包括其基本醫(yī)療保險(xiǎn)（釋義二十九）個(gè)人賬戶支出的醫(yī)療費(fèi)用；（二）從基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他途徑獲得的屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。免賠額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在本保險(xiǎn)合同中載明。舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)免賠額為10000元，如被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)未就診過(guò)，則免賠額余額為10000元；如第一次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為5000元，針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為5000元，本次賠付為0元；如第二次就診累計(jì)的“保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”為8000元，則針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為0元，本次賠付為3000元乘以賠付比例。由于免賠額已抵扣完畢，在該被保險(xiǎn)人剩余的保險(xiǎn)期間內(nèi)，不再需要抵扣免賠額。第八條補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)（一）本保險(xiǎn)合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。（二）以上“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”、“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金”由投保人和保險(xiǎn)人按照以下情況分別約定給付比例，并在保險(xiǎn)合同中載明：1.一般醫(yī)療保險(xiǎn)金及重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（1）若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，并以基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為100%。（2）若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為60%。若同時(shí)符合以下三個(gè)要件，給付比例調(diào)整為80%：a.跨省或自治區(qū)或直轄市（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)，不包括境外及港澳臺(tái)地區(qū)）在本保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院就醫(yī)；b.異地就醫(yī)的醫(yī)院無(wú)法使用被保險(xiǎn)人參保所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；c.被保險(xiǎn)人已向參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，但參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。（3）若被保險(xiǎn)人未以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，給付比例為100%。2.質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金給付比例為100%。73.特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金（1）若被保險(xiǎn)人以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保：a.如藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)且已經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，給付比例為100%；b.如藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)但未經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，給付比例為60%；c.如藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外，給付比例為100%。（2）若被保險(xiǎn)人未以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品給付比例均為100%。（3）海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)進(jìn)口藥品給付比例為80%，賠償金額計(jì)算方法如下：海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)進(jìn)口藥品賠償金額=（發(fā)生的進(jìn)口藥品費(fèi)用-從其他途徑已獲得的進(jìn)口藥品費(fèi)用補(bǔ)償）×80%。第九條責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）既往癥（釋義三十），或被保險(xiǎn)人在投保前或在等待期內(nèi)罹患的疾病；（二）遺傳性疾?。ㄡ屃x三十一），先天性畸形、變形或染色體異常（釋義三十二）（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD－10）》為準(zhǔn)，但涉及重大疾病病種釋義中約定的情況除外（三）特定藥品處方的開具與中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書中所列明的適應(yīng)癥及用法用量不符，或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物（四）被保險(xiǎn)人使用處方申請(qǐng)中的藥品已有一段時(shí)間，但所提交的醫(yī)學(xué)材料不能證明該藥品對(duì)被保險(xiǎn)人當(dāng)前的疾病狀態(tài)產(chǎn)生有益的治療療效（指腫瘤病灶按照RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（釋義三十三沒有進(jìn)展（五）被保險(xiǎn)人接受未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)性或研究性治療或替代療法及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；（六）有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是明確疾?。ㄒ允澜缧l(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》為準(zhǔn)）引起的治療費(fèi)用；（七）療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各種健康體檢項(xiàng)目及預(yù)防性醫(yī)療項(xiàng)目、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)；（八）皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對(duì)淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、紋身去除、皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸；8（九）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)和檢查治療項(xiàng)目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術(shù)費(fèi)用；（十）各種健美治療項(xiàng)目，包括但不限于營(yíng)養(yǎng)、減肥、增胖、增高費(fèi)用；（十一）不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；（十二）包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；（十三）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的其他人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用、各種康復(fù)治療器械、假體、義肢、自用的按摩保健和治療用品、所有非處方醫(yī)療器械；（十四）耐用醫(yī)療設(shè)備（指各種康復(fù)設(shè)備、矯形支具以及其他耐用醫(yī)療設(shè)備）的購(gòu)買或租賃費(fèi)用；（十五）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購(gòu)買的藥品或在非合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房或指定藥房購(gòu)買的藥品、滋補(bǔ)類中草藥及其泡制的各類酒制劑、醫(yī)生開具的超過(guò)30天部分的藥品費(fèi)用；（十六）各種醫(yī)療咨詢和健康預(yù)測(cè)，如健康咨詢、睡眠咨詢、性咨詢、心理咨詢等費(fèi)（十七）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（十八）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（十九）被保險(xiǎn)人故意自傷、或自本保險(xiǎn)合同成立或者本保險(xiǎn)合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；（二十）被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒（釋義三十四服用、吸食或注射毒品（釋義三十五（二十一）被保險(xiǎn)人酒后駕駛（釋義三十六）、無(wú)合法有效駕駛證（釋義三十七）駕駛或駕駛無(wú)合法有效行駛證（釋義三十八）的機(jī)動(dòng)車（釋義三十九）導(dǎo)致交通意外引起的醫(yī)療費(fèi)用；（二十二）從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（釋義四十）導(dǎo)致的傷害引起的治療；（二十三）由于職業(yè)?。ㄡ屃x四十一）、醫(yī)療事故（釋義四十二）引起的醫(yī)療費(fèi)用；（二十四）核爆炸、核輻射或核污染、化學(xué)污染；恐怖襲擊、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（二十五）不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用（二十六）被保險(xiǎn)人接受實(shí)驗(yàn)性治療，即未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的治療；（二十七）未被治療所在地政府部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物；9（二十八）各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費(fèi)用；（二十九）被保險(xiǎn)人存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）》為準(zhǔn)）；（三十）被保險(xiǎn)人非因職業(yè)原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x四十三）引起的治療（但涉及重大疾病病種釋義中（八十八）、（八十九）、（九十）約定的情況除外（三十一）被保險(xiǎn)人患性病引起的醫(yī)療費(fèi)用。第十條保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金額、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金額、特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金額、重大疾病異地轉(zhuǎn)診公共交通費(fèi)用保險(xiǎn)金額及總保險(xiǎn)金額。以上每項(xiàng)責(zé)任的保險(xiǎn)金額和總保險(xiǎn)金額由投保人與保險(xiǎn)人約定，并在保險(xiǎn)合同中載明。第十一條保險(xiǎn)期間與不保證續(xù)保本保險(xiǎn)合同為不保證續(xù)保合同，保險(xiǎn)期間為一年（或不超過(guò)一年）。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，本保險(xiǎn)合同對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險(xiǎn)人將不再接受投保申請(qǐng)。第三部分保險(xiǎn)人的義務(wù)第十二條提示和說(shuō)明訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人會(huì)向投保人說(shuō)明本保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)本保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十三條保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)憑證本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人將向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十四條保險(xiǎn)金的給付保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說(shuō)明理由。保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。第十五條索賠資料不完整通知保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供。第四部分投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十六條交費(fèi)義務(wù)本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)費(fèi)交付方式分為一次性交付和分期交付，由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定，并在保險(xiǎn)單上載明。若投保人選擇一次性交付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人應(yīng)當(dāng)在本保險(xiǎn)合同成立時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)交清前，本保險(xiǎn)合同不生效。對(duì)合同生效前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)若投保人選擇分期交付保險(xiǎn)費(fèi)，需經(jīng)投保人申請(qǐng)并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，并在本保險(xiǎn)合同中載明保費(fèi)分期交付的周期。如投保人未交付首期保費(fèi)，保險(xiǎn)合同不成立，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，保險(xiǎn)人允許投保人在本保險(xiǎn)合同約定的交費(fèi)延長(zhǎng)期內(nèi)補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)；如果被保險(xiǎn)人在交費(fèi)延長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人仍按照合同約定賠償保險(xiǎn)金。除本保險(xiǎn)合同另有約定外，如被保險(xiǎn)人在正常交費(fèi)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)期間內(nèi)或交費(fèi)延長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人依照合同約定賠償保險(xiǎn)金的，需投保人先行補(bǔ)交保險(xiǎn)期間內(nèi)所有未交期間的保險(xiǎn)費(fèi)。如投保人未按照保險(xiǎn)合同約定的付款時(shí)間足額交付當(dāng)期保費(fèi)，且在本保險(xiǎn)合同約定的交費(fèi)延長(zhǎng)期內(nèi)仍未足額補(bǔ)交當(dāng)期保費(fèi)的，則保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間終止在上一交費(fèi)周期，對(duì)于保險(xiǎn)期間終止后發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；交費(fèi)延長(zhǎng)期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故也不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本保險(xiǎn)合同的交費(fèi)延長(zhǎng)期為21天。第十七條如實(shí)告知投保人應(yīng)如實(shí)填寫投保單并回答保險(xiǎn)人提出的詢問，履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第十八條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第十九條變更批注在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后出具批單，并在本保險(xiǎn)合同中批注。投保人通過(guò)保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本保險(xiǎn)合同的申請(qǐng)，視為投保人的書面申請(qǐng)。第二十條職業(yè)或工種的變更被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或工種時(shí)，投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人。若被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)（釋義四十四）。被保險(xiǎn)人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，且被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或者工種依照保險(xiǎn)人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并自其職業(yè)或工種變更之日起，按日計(jì)算退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)，本保險(xiǎn)合同終止。第二十一條年齡的確定及錯(cuò)誤的處理被保險(xiǎn)人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)合同所承保的被保險(xiǎn)人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯(cuò)誤，保險(xiǎn)人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，且真實(shí)年齡不符合本保險(xiǎn)合同約定投保年齡限制的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于本保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。如果已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)息退還給投保人。第二十二條保險(xiǎn)事故通知義務(wù)投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，并書面說(shuō)明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和損失情況。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義四十五）而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)第二十三條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（釋義四十六）向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供以下證明和資料：（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)合同憑證；（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件（釋義四十七）；（四）合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料（包括門急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)以及相關(guān)的檢查報(bào)告）；（五）合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病歷、病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書；（六）醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及醫(yī)療費(fèi)用分割單（若發(fā)生手術(shù)費(fèi)用，還需提供手術(shù)費(fèi)用的原始憑證，被保險(xiǎn)人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的，需包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)規(guī)定取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償證明）；（七）被保險(xiǎn)人罹患本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，還應(yīng)提供由醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生出具的對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病診斷證明書以及由醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告；（八）首次申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)提供合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)歷次的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表與處方正本；（九）重大疾病異地轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷公共交通及救護(hù)車費(fèi)用需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明、交通費(fèi)用支出的正式發(fā)票或收據(jù)原件；（十）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（十一）受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供有關(guān)材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法核實(shí)申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第六部分特定藥品購(gòu)藥服務(wù)流程第二十四條特定藥品購(gòu)藥服務(wù)流程在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)人指定藥店或特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買專科醫(yī)生開具的藥品處方中所列明的特定藥品，須按照以下流程進(jìn)行購(gòu)藥申請(qǐng)、藥品處方審核和藥品購(gòu)買：（一）中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)境內(nèi)（不包含港澳臺(tái)地區(qū)）上市的靶向藥物和免疫治療藥物1.購(gòu)藥申請(qǐng)和藥品處方審核流程保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提交指定藥店特定藥品購(gòu)藥申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“購(gòu)藥申請(qǐng)”并提供下列購(gòu)藥申請(qǐng)材料：（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）被保險(xiǎn)人的有效身份證件；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、檢查化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等原件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（4）醫(yī)生開具的特定藥品處方；（5）醫(yī)院開具的院外購(gòu)藥證明；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（7）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等材料。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行藥品處方審核。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未提交購(gòu)藥申請(qǐng)或者處方審核未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.院外直付用藥服務(wù)流程特定藥品購(gòu)藥申請(qǐng)及特定藥品處方首次經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過(guò)后，保險(xiǎn)人將指引保險(xiǎn)金申請(qǐng)人攜帶或配合提供有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件、被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如有）、保險(xiǎn)金代領(lǐng)取授權(quán)書（工作人員出具）、領(lǐng)藥確認(rèn)書（工作人員出具）到保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)金申請(qǐng)人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。對(duì)于屬于本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，在取藥時(shí)，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)將本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金授權(quán)相應(yīng)機(jī)構(gòu)代為領(lǐng)取。該機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人免收本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。保險(xiǎn)金將由保險(xiǎn)人與相應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。被保險(xiǎn)人、受益人均同意被保險(xiǎn)人領(lǐng)取藥品即視為保險(xiǎn)人已履行本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，而不會(huì)向保險(xiǎn)人申請(qǐng)本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金。（二）海南博鰲樂城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買進(jìn)口藥品的，須按照以下流程進(jìn)行購(gòu)藥申請(qǐng)、進(jìn)口藥品適用性初審、特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請(qǐng)，并至特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥：1.購(gòu)藥申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提交購(gòu)藥申請(qǐng)，并按照保險(xiǎn)人要求提交相關(guān)購(gòu)藥申請(qǐng)材料，主要包括與被保險(xiǎn)人相關(guān)的個(gè)人信息、病歷資料、診斷證明、與診斷證明相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及其他所需要的醫(yī)學(xué)材料。保險(xiǎn)人將按照本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行購(gòu)藥申請(qǐng)審核。如果申請(qǐng)人未提交購(gòu)藥申請(qǐng)或者購(gòu)藥申請(qǐng)審核未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。2.進(jìn)口藥品適用性初審保險(xiǎn)人將按照本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行進(jìn)口藥品適用性初審。該適用性初審以藥品說(shuō)明書為依據(jù)并結(jié)合被保險(xiǎn)人病情和基因檢測(cè)報(bào)告等材料進(jìn)行審慎評(píng)估。對(duì)于進(jìn)口藥品適用性初審中，申請(qǐng)人購(gòu)藥申請(qǐng)時(shí)提交的被保險(xiǎn)人相關(guān)材料不足以支持使用進(jìn)口藥品，或者材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持使用進(jìn)口藥品，保險(xiǎn)人有權(quán)一次性告知申請(qǐng)人補(bǔ)充其它支持被保險(xiǎn)人使用進(jìn)口藥品的適用性初審材料。如果申請(qǐng)人進(jìn)口藥品適用性初審未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。3.特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請(qǐng)進(jìn)口藥品適用性初審?fù)ㄟ^(guò)后，被保險(xiǎn)人需通過(guò)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生提供的病情診斷，確認(rèn)該進(jìn)口藥品臨床急需，并經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)。如果特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的進(jìn)口藥品申請(qǐng)未獲批準(zhǔn)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任。4.特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情診斷及進(jìn)口藥品申請(qǐng)完成后，被保險(xiǎn)人自行至特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥。第七部分保險(xiǎn)合同的解除、終止和爭(zhēng)議處理第二十五條合同的解除在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)合同憑據(jù)；（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之日次日零時(shí)起，本保險(xiǎn)合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本保險(xiǎn)合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。投保人通過(guò)保險(xiǎn)人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本保險(xiǎn)合同的申請(qǐng)，視為投保人的書面申請(qǐng)。第二十六條合同的爭(zhēng)議處理因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)法律）。第二十七條訴訟時(shí)效期間保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第二十八條效力終止發(fā)生以下情況之一時(shí)，本保險(xiǎn)合同效力即時(shí)終止：（一）保險(xiǎn)期間屆滿；（二）被保險(xiǎn)人身故；（三）因本保險(xiǎn)合同其他條款所約定的情況而終止效力。第八部分釋義一、周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過(guò)一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。二、意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。以下情形屬于疾病范疇，非本保險(xiǎn)合同所指意外傷害：（一）猝死：指由潛在疾病、身體機(jī)能障礙或其他非外來(lái)性原因所導(dǎo)致的、在出現(xiàn)急性癥狀后發(fā)生的突然死亡，以醫(yī)院的診斷或公安、司法機(jī)關(guān)的鑒定為準(zhǔn)；（二）過(guò)敏及由過(guò)敏引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾?。唬ㄈ└咴磻?yīng)；（四）中暑；（五）細(xì)菌、病毒或其他病原體導(dǎo)致的感染性疾病。三、等待期指自本保險(xiǎn)合同生效之日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在本保險(xiǎn)合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。四、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級(jí)病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。五、住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過(guò)程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險(xiǎn)人以占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床但不過(guò)夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：（一）被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入?。唬ǘ┍槐ｋU(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級(jí)病房入??；（三）被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；（四）被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；（五）被保險(xiǎn)人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。六、必需且合理指符合以下兩個(gè)條件：（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必要：指被保險(xiǎn)人接受治療或服務(wù)、使用器械或服用藥品符合以下條件：1.醫(yī)師處方要求且對(duì)治療被保險(xiǎn)人疾病或傷害合適且必需；2.在范圍、持續(xù)期、強(qiáng)度、護(hù)理上不超過(guò)為被保險(xiǎn)人提供安全、恰當(dāng)、合適的診斷或治療所需的水平；3.與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致；4.非主要為了個(gè)人舒適或?yàn)榱吮槐ｋU(xiǎn)人父母、家庭、醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；5.非病人學(xué)術(shù)教育或職業(yè)培訓(xùn)的一部分或與之相關(guān)；6.非試驗(yàn)性或研究性。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核。七、住院醫(yī)療費(fèi)用（一）床位費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位費(fèi)（不包括單人病房、套房、家庭病床）。（二）加床費(fèi)指未滿18周歲的被保險(xiǎn)人在住院治療期間，根據(jù)合同約定賠償其合法監(jiān)護(hù)人（限一人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)；或女性被保險(xiǎn)人在住院治療期間，根據(jù)合同約定賠償其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)。（三）重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險(xiǎn)人需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費(fèi)。重癥監(jiān)護(hù)室指配有中心監(jiān)護(hù)臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對(duì)封閉管理，符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）標(biāo)準(zhǔn)的單人或多人監(jiān)護(hù)病房。（四）藥品費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。但不包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及下列中藥類藥品：1.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方中藥或中成藥品，如花旗參，冬蟲草，白糖參，朝鮮紅參，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗寶、紅參，琥珀，靈芝，羚羊角尖粉，馬寶，瑪瑙，牛黃，麝香，西紅花，血竭，燕窩，野山參，移山參，珍珠（粉），紫河車，阿膠，血寶膠囊，紅桃K口服液，十全大補(bǔ)丸，十全大補(bǔ)膏等；2.部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸，海馬，胎盤，鞭，尾，筋，骨等；3.用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。（五）膳食費(fèi)指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費(fèi)用。膳食費(fèi)應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)，根據(jù)各醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣例，可以作為獨(dú)立的款項(xiàng)，也可以合并在病房費(fèi)等其他款項(xiàng)內(nèi)。（六）治療費(fèi)指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。本項(xiàng)責(zé)任不包含如下費(fèi)用：物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法費(fèi)用。（七）護(hù)理費(fèi)指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。（八）檢查檢驗(yàn)費(fèi)指住院期間實(shí)際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。（九）手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過(guò)程中的費(fèi)用。（十）醫(yī)生費(fèi)指包括外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的費(fèi)用。（十一）救護(hù)車使用費(fèi)指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，被保險(xiǎn)人需醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)院用車費(fèi)用，且救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。八、惡性腫瘤包括“惡性腫瘤——重度”和“惡性腫瘤——輕度”：（一）惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（釋義四十八涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10釋義四十九）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3釋義四十九）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：1.ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；2.TNM分期（釋義五十）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4.黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；5.相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?.相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；7.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（二）惡性腫瘤——輕度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項(xiàng)之一：1.TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；2.TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；3.黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；4.相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。?.相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；6.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：1.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；2.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。九、化學(xué)療法指針對(duì)于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂冕t(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖為目的而進(jìn)行的治療。本保險(xiǎn)合同所指的化療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的靜脈注射化療。本保險(xiǎn)合同所指的化學(xué)療法使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。十、放射療法指針對(duì)惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)行的治療。本保險(xiǎn)合同所指的放療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在合同約定的醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專門科室進(jìn)行的放療。十一、腫瘤免疫療法指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)。本保險(xiǎn)合同所指的腫瘤免疫治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。十二、腫瘤內(nèi)分泌療法指針對(duì)于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。本保險(xiǎn)合同所指的內(nèi)分泌治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。十三、腫瘤靶向療法指在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位攻擊癌細(xì)胞的療法。本保險(xiǎn)合同所指的靶向治療使用的藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過(guò)中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床治療。十四、?？漆t(yī)生專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（一）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；（二）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（三）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（四）在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年十五、初次確診指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有某種疾病，而不是指自本保險(xiǎn)合同生效之后第一次經(jīng)醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。十六、重大疾病（一）惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：1.ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；2.TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4.黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；5.相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；6.相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；7.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（二）較重急性心肌梗塞急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；3.出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；4.影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；5.影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；6.出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克。其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。（三）嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1.一肢（含）以上肢體（釋義五十一）肌力（釋義五十二）2級(jí)（含）以下；2.語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙（釋義五十三）；3.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)（釋義五十四）中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（四）重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。（五）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。（六）嚴(yán)重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。（七）多個(gè)肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。（八）急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：1.重度黃疸或黃疸迅速加重；2.肝性腦??；3.B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4.肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。（九）嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；2.已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：2.腦囊腫；3.顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。（十）嚴(yán)重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：1.持續(xù)性黃疸；2.腹水；3.肝性腦?。?.充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒（釋義五十五）或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。（十一）嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1.一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；2.語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3.由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；4.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（十二）深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，GlasgowComaScale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。（十三）雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆（釋義五十六）性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。（十四）雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.眼球缺失或摘除；2.矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算3.視野半徑小于5度。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的雙目失明診斷及檢查證據(jù)。（十五）癱瘓指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。（十六）心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（十七）嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；2.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。（十八）嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1.一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；2.語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（十九）嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。（二十）嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。（二十一）嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)（釋義五十七）IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以上。（二十二）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；2.呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天（含）以上；3.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（二十三）語(yǔ)言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語(yǔ)言能力完全喪失，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在3周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的語(yǔ)言能力喪失診斷及檢查證據(jù)。（二十四）重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%；2.外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：（1）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×109/L；（3）血小板絕對(duì)值<20×109/L。（二十五）主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。（二十六）嚴(yán)重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過(guò)積極治療180天后滿足以下所有條件：1.靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；2.肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜30%；3.在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO250mmHg。（二十七）嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn病）病理組織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。（二十八）嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。以上28種重大疾病為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》中列明的疾病，以下92種重大疾病為保險(xiǎn)人增加的疾病。（二十九）嚴(yán)重心肌病指被保險(xiǎn)人因心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。（三十）嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時(shí)累及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷，并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險(xiǎn)人持續(xù)180天無(wú)法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動(dòng)之一：1.移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；2.進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。（三十一）嚴(yán)重全身性重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局部或全身骨骼肌（特別是眼外?。O易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必須滿足下列所有條件：1.經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無(wú)法控制病情；2.自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。（三十二）嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵犯至少三個(gè)主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組【如：雙手（多手指）關(guān)節(jié)、雙足（多足趾）關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié)】。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能分類IV級(jí)的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙（生活不能自理，且喪失活動(dòng)能力）。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分級(jí)I級(jí)：關(guān)節(jié)能自由活動(dòng)，能完成平常的任務(wù)而無(wú)妨礙。II級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)中度限制，一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)疼痛不適，但能料理日常生活。III級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著限制，不能勝任工作，料理生活也有困難。IV級(jí)：大部分或完全失去活動(dòng)能力，病人長(zhǎng)期臥床或依賴輪椅，生活不能自理。（三十三）原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)代謝障礙性疾病，病理表現(xiàn)為淀粉樣蛋白沉積于組織或器官。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性原因不明，通常累及腎臟和/或心臟。被保險(xiǎn)人經(jīng)活檢組織病理學(xué)檢查被明確診斷為淀粉樣變性，并滿足下列條件之一：1.心臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)III級(jí)，并持續(xù)180天以上；2.腎臟淀粉樣變性，被保險(xiǎn)人存在腎病綜合征及其所致的嚴(yán)重的腎臟功能衰竭，達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并持續(xù)180天以上。繼發(fā)性淀粉樣變性不在保障范圍內(nèi)。（三十四）破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開顱腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。（三十五）嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。診斷必須明確并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列所有標(biāo)準(zhǔn)：1.肺纖維化，已經(jīng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心??；2.心臟損害，心臟功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)；3.腎臟損害，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：1.局限硬皮??；2.嗜酸細(xì)胞筋膜炎；3.CREST綜合征。（三十六）嚴(yán)重冠心病指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴(yán)重狹窄性病變，須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1.左冠狀動(dòng)脈主干和右冠狀動(dòng)脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2.左前降支、左旋支和右冠狀動(dòng)脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。（三十七）嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫性鈣化及假性囊腫形成，造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良。必須滿足下列所有條件：1.醫(yī)療記錄證實(shí)存在慢性胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作病史；2.CT顯示胰腺?gòu)V泛鈣化或逆行胰膽管造影（ERCP）顯示胰管扭曲、擴(kuò)張和狹窄；3.持續(xù)接受胰島素替代治療和酶替代治療180天以上。酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。（三十八）植物人狀態(tài)植物人狀態(tài)系指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對(duì)自身和環(huán)境的意識(shí)喪失和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，僅殘存植物神經(jīng)功能的疾病狀態(tài)。診斷必須明確并且具有嚴(yán)重顱腦外傷和腦損害的證據(jù)。植物人狀態(tài)必須持續(xù)30天以上方可申請(qǐng)理賠。（三十九）重癥急性壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。必須滿足下列所有條件：1.細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.病情迅速惡化，有膿毒血癥表現(xiàn)；3.受感染肢體被截肢（自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端）。（四十）特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全指自身免疫性腎上腺炎（既往稱：特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮）導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。必須滿足所有以下條件：1.明確診斷，符合以下所有診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平測(cè)定，>100pg/ml；（2）血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測(cè)定，顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；（3）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。2.已經(jīng)采用皮質(zhì)類固醇替代治療180天以上。腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不在保障范圍內(nèi)。（四十一）嚴(yán)重心肌炎指被保險(xiǎn)人因嚴(yán)重心肌炎癥性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰竭。必須滿足下列所有條件：1.心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；2.持續(xù)不間斷180天以上；3.被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。（四十二）慢性肺源性心臟病指被保險(xiǎn)人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。（四十三）嚴(yán)重原發(fā)性硬化性膽管炎為一種特發(fā)型淤膽性疾病，特點(diǎn)為肝內(nèi)及肝外膽道系統(tǒng)膽管壁增厚和管腔狹窄。必須滿足下列所有條件：1.診斷由逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮膽管造影（PTC）確認(rèn)；2.持續(xù)性黃疸伴堿性磷酸酶（ALP）顯著升高；3.出現(xiàn)繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓。（四十四）嚴(yán)重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一種原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機(jī)體免疫機(jī)制被破壞，產(chǎn)生針對(duì)肝臟自身抗原的抗體導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，從而破壞肝細(xì)胞造成肝臟炎癥壞死，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。必須滿足下列所有條件：1.高γ球蛋白血癥；2.血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、