DB32T-慢性病健康管理服務(wù)規(guī)范 第3部分：高血壓編制說明

編制說明一、目的意義近年來，我國慢性病人數(shù)不斷攀升，居民健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，老齡化趨勢的加快，使得慢性病潛在病人增加，慢性病疾病負(fù)擔(dān)加重。目前，我國確診慢性病患者以每年8.9%的速度遞增，慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%。我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期。而高血壓是我國患病人數(shù)最多的慢性病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國有超過2.7億高血壓患者，高血壓成為城鄉(xiāng)居民心腦血管死亡最主要的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了人民健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展。而目前，由于我國慢性病患者數(shù)量龐大，基層醫(yī)療力量薄弱，健康管理效率低下等原因，絕大多數(shù)高血壓患者仍未得到及時(shí)合理的治療。如何更好地控制患者血壓，降低人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前中國亟待解決的重要公共衛(wèi)生問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新興信息技術(shù)的普及，高血壓管理技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了變革，其在高血壓慢性病門診管理中的作用也漸漸凸顯優(yōu)勢。高血壓慢性病管理正慢慢轉(zhuǎn)化為線上線下結(jié)合，診前診后結(jié)合的形式，逐步建設(shè)全周期的健康管理，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我健康管理水平?！堵圆〗】倒芾矸?wù)規(guī)范第3部分：高血壓》明確了慢性病中高血壓患者管理的標(biāo)準(zhǔn)及要求，建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、普適化的慢病管理規(guī)范，順應(yīng)了慢性病防治發(fā)展的方向。推廣慢性病管理規(guī)范，可以為各級醫(yī)院所借鑒，提高各級醫(yī)療單位對高血壓等慢性病的診療水平和慢性病管理水平，從而減少人群中高血壓不良事件的發(fā)生，減輕全社會的疾病負(fù)擔(dān)，共同實(shí)現(xiàn)未來血壓管理策略的可擴(kuò)展性和可持續(xù)性。二、任務(wù)來源2022年6月29日，江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2022〕192號）批準(zhǔn)了江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)《門診慢性病防治技術(shù)規(guī)范第1部分：高血壓患者管理規(guī)范》（序號298）的立項(xiàng)。三、編制過程本標(biāo)準(zhǔn)編制工作主要分三個(gè)階段：第一階段：前期預(yù)研根據(jù)國務(wù)院及江蘇省政府關(guān)于慢病管理工作的有關(guān)文件精神，南京醫(yī)科大學(xué)慢性病防治標(biāo)準(zhǔn)化辦公室和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院結(jié)合門診慢病管理工作的實(shí)際情況，在分析研究現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，提出了制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的必要性和可行性。第二階段：成立起草小組、確定工作計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)框架2022年6月，項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，南京醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇亞寰軟件股份有限公司成立了標(biāo)準(zhǔn)起草組，召開了標(biāo)準(zhǔn)研制啟動(dòng)會，制定了相應(yīng)的工作方案和計(jì)劃，并草擬了標(biāo)準(zhǔn)的基本框架及主要內(nèi)容。第三階段：標(biāo)準(zhǔn)起草1、文獻(xiàn)調(diào)研。起草組通過收集和分析研究《中國高血壓健康管理規(guī)范》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》等法律法規(guī)、政策文件及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，逐步豐富完善標(biāo)準(zhǔn)的框架及內(nèi)容，形成了標(biāo)準(zhǔn)的工作組討論稿。本文件主要起草人：丁強(qiáng)、陳彥、錢東福、劉虹、李春雨、張成、王可欣、成榮、焦陽陽、蔣昀潔、張慧娟、周辰宇、龔青云、王迪、謝欣照、陳亞。2、實(shí)地調(diào)研。2022年8月，起小組對標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)容進(jìn)行研討，并選擇蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)代表性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。2022年8月-10月之間，起草小組赴徐州、南通、蘇州、南京等地區(qū)的醫(yī)院門診部進(jìn)行調(diào)研，了解高血壓患者慢病管理的現(xiàn)狀，聽取了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、門診管理以及臨床慢病管理的專家意見和建議。3、專家研討。根據(jù)調(diào)研收集的意見和建議，起草組先后召開了三次由省衛(wèi)健委等政府部門參與的標(biāo)準(zhǔn)研討會以及起草組內(nèi)部討論會，對標(biāo)準(zhǔn)討論稿的內(nèi)容不斷進(jìn)行修改、補(bǔ)充和完善，形成了工作組討論稿（第二稿）。2023年4月，起草組再次召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高校以及標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域的有關(guān)專家，對標(biāo)準(zhǔn)討論稿進(jìn)行深入研究討論，提出修改完善意見和建議，形成了征求意見稿（第三稿）。4、征求意見。2023年10月-2024年1月，標(biāo)準(zhǔn)起草組通過給相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)放征求意見表等方式廣泛征求了意見。其中，征集有效意見22條。征求意見結(jié)束后，起草組根據(jù)各方專家意見，對標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容作了進(jìn)一步修改完善形成了標(biāo)準(zhǔn)送審稿。四、主要內(nèi)容本規(guī)范確立了高血壓健康管理服務(wù)中的服務(wù)對象、基本條件、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容與要求、風(fēng)險(xiǎn)評估等要素對應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)要求。本文件適用于江蘇省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理（體檢）的部門的慢性病健康管理服務(wù)。（1）第一章規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)適用范圍。（2）第二章列出了規(guī)范性引用的文件，主要有如下標(biāo)準(zhǔn)：中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）（3）第三章對本標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的重要術(shù)語給出了準(zhǔn)確的定義。根據(jù)GB/T1.1—2020所確立的對“術(shù)語和定義”起草和表述的要求，給出了慢性病、高血壓、健康管理等3項(xiàng)術(shù)語的定義和英文對應(yīng)詞。（4）第四章定義了服務(wù)對象。（5）第五章介紹了基本條件包括區(qū)域設(shè)置、設(shè)施設(shè)備、信息系統(tǒng)和人員準(zhǔn)備。（6）第六章給出了服務(wù)流程圖。（7）第七章介紹了服務(wù)內(nèi)容與要求包括導(dǎo)診分流、醫(yī)生問診兩部分。（8）第八章給出了風(fēng)險(xiǎn)評估包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、血壓水平分級、心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合評估等內(nèi)容。（9）第九章介紹了高血壓患者的隨訪與跟蹤包括隨訪準(zhǔn)備、基層分類隨訪管理兩部分內(nèi)容。（10）第十章介紹了患者健康管理內(nèi)容包括自我管理、特殊人群的高血壓管理和網(wǎng)絡(luò)管理三部分。（11）第十一章給出了生活方式指導(dǎo)，詳細(xì)介紹了膳食情況、飲酒情況等內(nèi)容。（12）第十二章介紹了管理效果考核、評價(jià)與改進(jìn)的評價(jià)原則、方式、指標(biāo)和方法。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的制訂依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等及其實(shí)施條例的相關(guān)規(guī)定，按GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》中的原則要求進(jìn)行編寫。從范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、管理人員、管理內(nèi)容、管理要求等方面，對高血壓慢性病管理工作提出了相應(yīng)的要求或建議，其結(jié)構(gòu)安排、內(nèi)容設(shè)計(jì)主要是參考國家發(fā)展改革委印發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目—高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017－2025年）》等相關(guān)文件，以及相關(guān)部門開展門診高血壓患者管理的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。在某些條文的處理上，起草組廣泛聽取了專家及相關(guān)方面的意見和建議，根據(jù)我省的監(jiān)管實(shí)際，遵循先進(jìn)性、實(shí)用性、統(tǒng)一性、規(guī)范性等原則，同時(shí)注重標(biāo)準(zhǔn)的可操作性，進(jìn)一步確定了標(biāo)準(zhǔn)名稱、適用范圍、內(nèi)容細(xì)節(jié)等。比如：1、修改細(xì)節(jié)。參考專家建議：“導(dǎo)醫(yī)雖然涉及醫(yī)療和健康服務(wù)領(lǐng)域，但在職責(zé)、工作內(nèi)容、專業(yè)背景及工作重點(diǎn)等方面與健康管理師存在顯著差異，在某些特定情境下更傾向于使用“健康管理師”這一稱謂?！?、精簡與整合各級標(biāo)題：根據(jù)專家意見，為提升標(biāo)準(zhǔn)的簡潔性和可讀性，對部分冗長或重復(fù)的小標(biāo)題進(jìn)行了精簡。例如，將“10高血壓慢性病患者健康管理雙向轉(zhuǎn)診”簡化為“雙向轉(zhuǎn)診”，避免在標(biāo)題中重復(fù)提及主體對象；同時(shí)，對存在類似問題的其他小標(biāo)題也進(jìn)行了相應(yīng)的修改，例如“12管理效果考核、評價(jià)與改進(jìn)”中將下級小標(biāo)題刪除，確保整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)構(gòu)的清晰和精煉。3、設(shè)定適用范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于江蘇省內(nèi)三級公立醫(yī)院慢性病門診，慢性病患者的就診流程、隨訪流程、健康管理流程、考核要求。4、簡化內(nèi)容。參考專家建議：“例如11.1此條內(nèi)容書寫過于冗雜，太過詳細(xì)，作為一般性建議應(yīng)當(dāng)再加以概括，將后續(xù)的細(xì)節(jié)內(nèi)容加以概括?！绷?、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)無七、與相關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，技術(shù)指標(biāo)高于國家標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)技術(shù)要求。八、推廣實(shí)施建議本標(biāo)準(zhǔn)如果頒布實(shí)施，可為省內(nèi)慢性病中高血壓患者的管理提供依據(jù)。為更好地貫徹實(shí)施本標(biāo)準(zhǔn)，建議如下：各級標(biāo)準(zhǔn)化主管部門委托標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)機(jī)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)化行業(yè)協(xié)會或類似社會組織開展宣貫培訓(xùn)班，共同學(xué)習(xí)本標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、普適化的門診高血壓患者管理規(guī)范的實(shí)施。（2）通過新聞媒體等方式向全省展開宣傳，充分發(fā)揮本標(biāo)準(zhǔn)對指導(dǎo)和促進(jìn)門診高血壓患者管理規(guī)范建設(shè)的積極作用。九、起草單位和起草人員信息及分工起草單位起草人職稱/職務(wù)分工南京醫(yī)科大學(xué)/江蘇省人民醫(yī)院丁強(qiáng)教授/書記頂層設(shè)計(jì)、組織協(xié)調(diào)南京醫(yī)科大學(xué)/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院陳彥教授/院長1范圍3術(shù)語和定義南京醫(yī)科大學(xué)錢東福教授/院長3術(shù)語和定義4服務(wù)對象南京醫(yī)科大學(xué)劉虹教授咨詢指導(dǎo)江蘇省人民醫(yī)院李春雨主治醫(yī)師6服務(wù)流程12管理效果考核、評價(jià)與改進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院張成助理研究員5基本條件1