神經(jīng)系統(tǒng)查體這樣記憶不會忘

神經(jīng)系統(tǒng)查體這樣記憶，不會忘HAOYISHENG導語吐血整理，記得收藏喔~相比成人內科，兒科分科比較粗糙，特別是綜合性醫(yī)院，兒科通常只是簡單分為新生兒、普兒科及PICU等。只有少數(shù)大型?？漆t(yī)院分出兒童消化科、兒童呼吸科及兒童神經(jīng)科等細化科室。這就要求兒科醫(yī)生需要同時掌握兒內科多系統(tǒng)疾病，兒科神經(jīng)系統(tǒng)在兒童疾病診治有著舉足輕重的作用。相對于成人神經(jīng)內科或兒童神經(jīng)科醫(yī)生而言，一般兒科醫(yī)生要系統(tǒng)掌握神經(jīng)科內容絕非易事，神經(jīng)科的各種定位定性診斷對于疾病診斷至關重要，但要完全掌握也十分困難。記得以前實習的時候，老師就告訴我們：良好的病史采集，疾病就診治了一大半！兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集與其他常見的兒科疾病有較大差異，集中體現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)的查體。本文致力于，幫助剛接觸年輕醫(yī)生初步掌握兒科神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內容。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查主要包括6個部分，按順序依次包括：（1）神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查；（2）顱神經(jīng)檢查；（3）運動系統(tǒng)檢查；（4）感覺系統(tǒng)檢查；（5）生理/病理反射檢查；（6）自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查。下面將分步論述，詳細圖文解析，給力的記憶策略及口訣！吐血整理，記得收藏喔~1神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查中的一般檢查主要包括4部分：（1）意識狀態(tài)；（2）知、情、意；（3）腦膜刺激征；（4）頭、頸、軀干、四肢、脊柱檢查。我們著重講一下意識狀態(tài)的評估：（一）意識狀態(tài)維持意識清醒的機構包括兩部分：其一，廣泛的大腦皮質神經(jīng)元完整性（中樞整合機構），是維持覺醒狀態(tài)的必備條件；其二，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，其神經(jīng)核和纖維束有兩個特點，即沒有特異的感覺或運動功能和各個核中發(fā)出的纖維散漫投射到大腦皮層、腦干和脊髓等。不同的意識障礙定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮層，中昏迷定位皮層下，深昏迷定位在腦干。意識水平上，意識障礙可分為嗜睡、昏睡及昏迷。（二）神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查口訣：上述意識障礙分級及具體內容詳盡，但不容易記憶，為了方便讀者記憶及臨床熟練應用，筆者總結了意識障礙的記憶策略。詳細解析見《收藏|意識評估圖文解析及記憶策略》圖一：意識檢查、格拉斯評分及記憶策略神經(jīng)系統(tǒng)的一般檢查第二步包括認知、情感、意志、語言、計算力、記憶、定向力、推斷力、判斷力和邏輯能力等。一般檢查第三步是腦膜刺激征，主要包括頸屈試驗、克氏征和布什征。圖二：神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查第2-3步（順序：從上到下-從左到右）2顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)共12對，腦神經(jīng)有感覺纖維和運動纖維，主要支配頭、面部。第I、Ⅱ、Ⅷ對為感覺神經(jīng)，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對為運動神經(jīng)，第V、Ⅶ、Ⅸ、X對為混合神經(jīng)。此外第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X含副交感神經(jīng)纖維。除兩對（第Ⅶ、Ⅻ對腦神經(jīng)核的下部）外，所有腦神經(jīng)運動核的核上神經(jīng)支配均為雙重支配。腦神經(jīng)檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。圖三：顱神經(jīng)記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）3運動系統(tǒng)檢查運動系統(tǒng)檢查主要包括肌肉營養(yǎng)狀態(tài)、肌力和肌張力檢查、共濟失調和步態(tài)及姿勢異常，記憶口訣如下（具體建議結合相關教科書理解和記憶）：圖四：運動系統(tǒng)檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）4感覺系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查，包括淺感覺、深感覺、復合感覺等檢查。在《趴得下的神經(jīng)，靠得住的記憶》一文中有詳細介紹。其中，掌握感覺神經(jīng)系統(tǒng)體表定位至關重要。感覺系統(tǒng)查體記憶口訣：圖五：感覺系統(tǒng)記憶總口訣（順序：從上到下-從左到右）要記住脊神經(jīng)節(jié)段性皮膚分布圖，光有對圖片的感性認識是不夠的，容易忘記，但每次需要的時候對著圖片看也不現(xiàn)實。為了能做到“心中有數(shù)”，筆者根據(jù)以前實習時帶教老師的口訣的基礎上稍做改編（是我見過最搞笑和好記的口訣），以期對讀者有所幫助。圖六：脊神經(jīng)節(jié)段性皮膚分布記憶策略，圖文一起看記憶更加深刻喔~5生理反射和病理反射的檢查生理反射主要包括淺反射和深反射。淺反射有腹壁反射（T7-12）、提睪反射（L1-2）、跖反射（S1-2）和肛門反射（S4-5）；深反射包括肱二頭肌反射（C5-6）、肱三頭肌反射（C6-7）、橈反射（C5-6）、Hoffmann征（C7-T1）、Rossolimo征（C7-T1）、膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）和陣攣（髕陣攣、踝陣攣）。病理反射主要包括巴氏征及其等位征（如貢達征等）。主要口訣包括：圖七：生理/病理反射檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）6自主神經(jīng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)的檢查最后一步是自主神經(jīng)的檢查主要包括對皮膚黏膜、出汗情況、毛發(fā)指甲及內臟及括約肌功能檢查。自主神經(jīng)反射如豎毛試驗、皮膚劃紋試驗、臥立位反射、發(fā)汗反射、眼心反射及頸動脈竇反射。簡單記憶口訣如下：圖八：自主神經(jīng)檢查記憶口訣（順序：從上到下-從左到右）7易混淆醫(yī)學知識學習策略：1.記憶提示及口訣編寫技巧：（1）總分總，發(fā)散式思維：口訣的特征為有總口訣和分口訣，總口訣以數(shù)字為線索，多背幾遍根本是不可能忘的。（2）類頂真：而分口訣的特點是按照總口訣的順序一個病一個病編寫，每個病的口訣都是以該病的病名/項目為開始，這樣就不容易忘記。（3）仿古詩、押韻：此外，編寫口訣要像仿寫古詩一樣，類似五言絕句、七言絕句使用五個或七個字（不建議用四個字或六個字），最好能加上押韻，這樣朗朗上口便于記憶。（4）形象記憶：拆字和并字。2.強調不能單獨記憶口訣，需要對疾病充分深入掌握的基礎之上記憶才會深刻和牢固，否則容易對口訣出現(xiàn)理解偏差。3.口訣可以根據(jù)個人習慣或認知來更改，別人寫的口訣不一定適合于你，你可以按照自己需要進行更改，當然，如果你壓根不會編寫和更改，直接用別人的，然后進行內化也是可以的。記憶就是在你已知的知識和未知的知識之間創(chuàng)建聯(lián)系，用已知來聯(lián)想未知，強調已知的東西必須簡單易懂，比方說以數(shù)字為線索。4.很多時候，臨床上老是搞混的東西，可以有一天靜下心來總結歸納，對于繁瑣的知識可以像這樣變成口訣，就再也不會搞混。我自認為記憶不是特別好，但是臨床工作中，對于我認真學習過的知識往往會比別人掌握的牢靠，原因之一就是我善于應用編寫順口溜樣的口訣把變態(tài)知識點串聯(lián)起來。5.口訣可能需要多重復背誦幾次就能熟練于心，做到不忘記、不混淆。醫(yī)學是工作后還需要不斷學習的科學，因此掌握一定的學習方法將會受益終身。如有不當之處，根據(jù)臨床和指南適當更改。本文作者對自己建立的這套學習方法受益良多，本文的口訣編寫更改過很多次，花了很多心血，如果你從本文有學到作者傳授給你的技巧，希望你把它分享出去，讓更多人知道。相關閱讀昏迷患者如何進行神經(jīng)系統(tǒng)查體?昏迷患者病情危重，必須快速和準確地對全身情況特別是神經(jīng)系統(tǒng)功能情況作出評價，盡早發(fā)現(xiàn)病因并進行救治?；杳曰颊呷绾芜M行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，看看以下幾招你都會了么？1.靜止時眼球位置：正常睡眠時兩眼球稍向上旋，但是昏迷時眼球位置可變化，包括以下幾種：（1）眼球浮動：淺昏迷時眼球可見水平或垂直性自發(fā)性浮動，提示大腦半球病變而腦干功能保留；但是昏迷加深則眼球浮動逐漸消失，固定于正中位；（2）分離性斜視：昏迷患者出現(xiàn)垂直性分離性斜視（一眼向上另一眼向下）說明后顱窩病變，如小腦損害；（3）向下偏視：即凝視鼻尖，可見于丘腦或丘腦底部病變，或中腦廣泛性病變。2.反射性眼球運動：昏迷時患者眼球自發(fā)性側向運動消失或受限，可利用反射性眼球運動檢查來測定側視及垂直運動的范圍。如可進行轉頭試驗：即慎重、快速、水平方向轉動患者頭部，可見兩眼很快的協(xié)同轉向對側。如伴腦干損害可見下述征象：（1）無反射性眼球運動：提示中腦、腦橋及延髓上部雙側病變；（2）一側腦橋病變：頭轉向病灶側時兩眼偏向病灶對側；頭向病灶對側轉動時兩眼球不動；（3）一側中腦及腦橋部分性病變：頭轉向病灶時病灶對側眼外展，病灶側眼球不能內收。3.瞳孔（1）瞳孔縮小，光反射存在：提示下丘腦或腦橋病變；下丘腦病變瞳孔呈中度縮小（2-3mm），而腦橋被蓋部病變則呈針尖樣瞳孔，另外嗎啡或鎮(zhèn)靜藥物中毒也可出現(xiàn)針尖樣瞳孔；（2）一側瞳孔散大，光反射消失：各種原因造成的動眼神經(jīng)麻痹（顳葉鉤回疝、后交通動脈瘤）；（3）雙側瞳孔散大，光反射消失：提示嚴重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒；（4）瞳孔固定于正中位提示中腦病變或催眠藥格魯米特嚴重過量；（5）光反射消失通常與昏迷程度一致，但巴比妥中毒雖呈深昏迷，但仍可見較弱光反射。4.角膜反射1.角膜反射是判斷意識障礙程度重要標志之一，如果雙側角膜反射消失說明昏迷程度較深；2.另外還需注意兩側角膜反射是否對稱；一側角膜反射消失見于同側三叉神經(jīng)或延髓病變；3.高位腦橋和中腦未受病變累及，刺激角膜會引起眼球向上運動（Bell現(xiàn)象）。1.肢體姿勢：癱瘓側肢體常外旋，即下肢外旋征；急性偏癱者頭、眼常向病灶側偏斜；2.自主運動：無自主運動側肢體為癱瘓側；如無自主運動可給予疼痛刺激或將兩側肢體同時抬起，讓其自然下落，其中下落快的一側為癱瘓側；3.深昏迷時，全身肌力低下，腱反射消失，病理征雙側均可陽性，此時判斷癱瘓側較困難。通?？赏ㄟ^深壓眶上緣、胸骨或指甲床觀察昏迷患者對疼痛刺激的反應。1.淺昏迷對疼痛刺激有反應，深昏迷時則感覺完全喪失；2.疼痛刺激誘發(fā)去皮質強直反應（屈肘、肩內收、腿及踝部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大病變壓迫丘腦；3.疼痛刺激誘發(fā)去大腦強直反應（伸肘、肩及前臂內旋、下肢伸直）：提示中腦受損；4.疼痛刺激后雙側肢體呈現(xiàn)對稱性姿勢提示雙側病變或代謝性疾病，單側或非對稱性姿勢提示對側大腦半球或腦干病變。1.深淺反射：一般昏迷患者無局限性腦部病變者，其深淺反射呈對稱性減弱或消失，但有時隨昏迷程度加重可有深反射亢進及病理征陽性。2.病理反射：昏迷患者出現(xiàn)病理反射提示病變累及腦部（原發(fā)或繼發(fā)）或昏迷加重。（1）繼發(fā)性腦病病理反射多為雙側性；（2）局