外科護(hù)理（第3版）課件 第二十四章 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing第二十四章原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理癌細(xì)胞什么是肝癌？肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌多指原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟近年研究表明，肝細(xì)胞癌中5%～8%患者抗HCV陽性，提示丙型病毒性肝炎與肝癌的發(fā)病密切相關(guān)肝癌的病因乙型和丙型肝炎病毒流行病學(xué)顯示，肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)，肝癌患者血清乙型肝炎標(biāo)志物的陽性率高達(dá)90%以上，說明乙型肝炎病毒與肝癌高發(fā)有關(guān)50%～90%原發(fā)性肝癌患者常合并肝硬化在歐美國家中，肝癌常發(fā)生在酒精所致的肝硬化基礎(chǔ)上肝硬化正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌的病因黃曲霉毒素動物實驗證明，黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，因此認(rèn)為黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素

肝癌的病因肝癌的病因飲用水污染某些地區(qū)飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌病死率有明顯差異，飲池塘水的居民發(fā)病率高研究認(rèn)為池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源，可能與肝癌的發(fā)病有關(guān)其他因素一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一寄生蟲、營養(yǎng)與遺傳因素等與肝癌發(fā)生有待進(jìn)一步研究肝癌的病因病理生理癌塊大于10cm者，容易發(fā)生壞死，引起肝破裂腫塊直徑在5cm左右，常伴肝硬化1.大體分型巨快型結(jié)節(jié)型彌漫型常因肝功能衰竭死亡2.新的分類微小肝癌：直徑≤2cm小肝癌：直徑>2cm,≤5cm大肝癌：直徑>5cm,≤10cm巨大肝癌：直徑>10cm病理生理3.病理組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）91.5%最常見

膽管細(xì)胞癌（CCC）

混合型：罕見病理生理1234轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直接浸潤肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成癌栓癌栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見1.血行轉(zhuǎn)移病理生理肝癌的轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴道轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌3.種植轉(zhuǎn)移4.直接浸潤肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等肝癌的轉(zhuǎn)移途徑病理生理護(hù)理評估一、健康史了解病人的年齡、性別、婚姻和職業(yè)；是否居住于肝癌高發(fā)區(qū)有無肝炎、肝硬化病史有無進(jìn)食含黃曲霉菌的食品、有無亞硝胺類致癌物的接觸史等家族中有無肝癌或其他腫瘤病人有無其他部位腫瘤病史或手術(shù)史有無其他系統(tǒng)伴隨疾病有無用藥史、過敏史等護(hù)理評估原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀護(hù)理評估二、身體狀況最常見和最主要的癥狀，多呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累時加重。疼痛部位常與腫瘤部位密切相關(guān)右上腹劇痛（1）肝區(qū)疼痛1.癥狀當(dāng)癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂時，可引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛和腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)二、身體狀況（2）消化道癥狀主要表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等護(hù)理評估二、身體狀況1.癥狀（3）全身癥狀①持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗生素治療無效②早期病人消瘦、乏力不明顯不規(guī)則發(fā)熱晚期體重呈進(jìn)行性下降，可伴有貧血、黃疸、腹水、出血、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)護(hù)理評估二、身體狀況2.體征（1）肝大與腫塊

中、晚期肝癌最主要的體征。肝臟呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地較硬、表面高低不平、有明顯結(jié)節(jié)或腫塊癌細(xì)胞癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移，膈肌抬高或活動受限，甚至出現(xiàn)胸水巨大的肝腫塊可使右季肋部明顯隆起護(hù)理評估二、身體狀況（2）黃疸和腹水2.體征護(hù)理評估二、身體狀況3.其他

①肝外轉(zhuǎn)移：如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征(3)合并肝硬化者，常有肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水和腹壁靜脈曲張等門靜脈高壓的表現(xiàn)②并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血、肝腎綜合征及繼發(fā)性感染（肺炎、真菌感染等）2.體征護(hù)理評估二、身體狀況(1)甲胎蛋白（AFP）測定：

腫瘤標(biāo)記物的檢測廣泛用于普查、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)正常值：<20ug/L診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、生殖腺胚胎瘤護(hù)理評估(三)輔助檢查(2)影像學(xué)檢查：對早期診斷、定位、鑒別診斷有重要價值

B超：是目前重要的非侵入性檢查方法，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米的腫瘤

CT：能檢出直徑約1厘米的早期病變，如結(jié)合血管造影有時能顯示僅2毫米的微小腫瘤護(hù)理評估(三)輔助檢查定性：—甲胎蛋白(AFP）測定：對肝細(xì)胞型肝癌診斷有相對專一性

—血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性

定位：B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影、放射

性核素肝掃描、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查

護(hù)理評估(三)輔助檢查(3)其他：核素掃描，肝穿刺活檢，腹腔鏡檢查護(hù)理評估(三)輔助檢查（一）手術(shù)治療手術(shù)治療是目前肝癌的首選和最有效的方法根據(jù)病情決定手術(shù)方式：肝段切除術(shù)或肝局部切除術(shù)肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)及肝三葉切除術(shù)肝移植護(hù)理評估治療原則

（二）非手術(shù)治療局部消融治療：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）及無水乙醇注射治療（PEI）。具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于多次施行的特點。適用于瘤體較小且無法或不宜手術(shù)切除者，特別是復(fù)發(fā)者肝動脈栓塞化療（TACE）放射治療生物治療、中醫(yī)中藥治療系統(tǒng)治療護(hù)理評估治療原則

肝動脈栓塞化療（TACE）：是一種介入治療，即經(jīng)股動脈達(dá)肝動脈做超選擇性肝動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和抗癌藥物可以作為非手術(shù)治療中的首選方法常用的栓塞劑為碘油和可吸收性明膠海綿抗癌藥物常選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素等經(jīng)栓塞化療后，部分中晚期肝癌腫瘤縮小，為二期手術(shù)創(chuàng)造了條件對有頑固性腹水、黃疸及門靜脈瘤栓的病人不適用生物治療主要是免疫治療，可與化療等聯(lián)合應(yīng)用常用有胸腺肽、干擾素、免疫核糖核酸和白細(xì)胞介素-2等系統(tǒng)治療分子靶向藥物治療：索拉非尼口服（能延緩肝細(xì)胞癌的進(jìn)展）系統(tǒng)化療：口服或靜脈系統(tǒng)治療。亞坤酸、奧沙利鉑有一定療效護(hù)理評估治療原則

護(hù)理診斷/合作性問題

1．疼痛

與腫瘤生長迅速、牽拉肝包膜和壞死組織及血液

流入腹腔有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、化療導(dǎo)致的胃腸

道反應(yīng)、肝功能減退所致的消化吸收不良及腫瘤

慢性消耗有關(guān)。3.絕望

與癌癥的確診或終末期肝功能衰竭有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺感染等常見護(hù)理診斷/合作性問題

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理術(shù)前護(hù)理01術(shù)后護(hù)理02介入治療的護(hù)理03CONTENTS目錄01術(shù)前護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐合并肝硬化有肝功能損害者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入必要時給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，輸血漿或清蛋白等，補充維生素K和凝血因子等，以改善貧血、糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術(shù)耐受力

1.改善營養(yǎng)狀況①指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法

2.疼痛護(hù)理②遵醫(yī)囑按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物,并觀察藥物效果及不良反應(yīng)鼓勵病人說出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問題，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和安慰尊重、同情和理解病人。通過心理護(hù)理，減輕病人的焦慮和恐懼程度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心態(tài)接受治療和護(hù)理。

3.心理護(hù)理

4.維持體液平衡

對肝功能不良伴腹水者,嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量遵醫(yī)囑合理補液、利尿，注意糾正低鉀血癥等水電解質(zhì)失調(diào)

準(zhǔn)確記錄24小時出入水量每日觀察、記錄體重及腹圍變化

囑病人保證充分睡眠和休息，禁酒5.保肝措施

遵醫(yī)囑給予支鏈氨基酸治療，避免使用有損肝臟的藥物，如紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等×

6.預(yù)防出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血③應(yīng)用H2受體阻滯劑告誡病人盡量避免致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因。如劇烈咳嗽、用力排便等致腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等②避免出血的誘因術(shù)前3日給維生素K1肌內(nèi)注射，適當(dāng)補充血漿和凝血因子，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血①改善凝血功能若病人突然主訴腹痛，伴腹膜剌激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師，積極配合搶救，并做好急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備④密切觀察腹部情況除以上非手術(shù)治療的護(hù)理措施和常規(guī)腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備外，必須根據(jù)肝切除手術(shù)大小備足血和血漿，并做好術(shù)中物品準(zhǔn)備，如化療藥物、皮下埋藏式灌注裝置、預(yù)防性抗生素、特殊治療設(shè)備等7.術(shù)前準(zhǔn)備原發(fā)性肝癌病人的術(shù)后護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥飲食與營養(yǎng)支持體位與活動01嚴(yán)密觀察病情020603術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理及預(yù)防感染04引流管護(hù)理05應(yīng)密切觀察病人的神志、生命體征及切口、引流情況，如有異常及時通知醫(yī)生，進(jìn)行處理為防止術(shù)后斷面出血，一般不鼓勵病人早期活動。術(shù)后24小時內(nèi)平臥休息，避免劇烈咳嗽。半肝以上切除者，間歇給氧3～4日遵醫(yī)囑適當(dāng)止痛合理應(yīng)用有效抗生素嚴(yán)密觀察病情體位與活動疼痛護(hù)理預(yù)防感染維持體液平衡

1234

遵醫(yī)囑輸液以維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每天測量體重及腹圍并記錄妥善固定，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，每日更換引流瓶觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀一般術(shù)后3-5日拔管若引流液為血性且持續(xù)增加，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，及時通知醫(yī)生，必要時

完善術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)探查止血若引流液含膽汁，應(yīng)考慮膽瘺5.引流管的護(hù)理③肝性腦病②膈下積液及膿腫①出血手術(shù)后出血是肝切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一。因此，術(shù)后應(yīng)動態(tài)觀察病人的生命體征變化，術(shù)后1-2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1周左右。術(shù)后引流不暢或引流管拔除過早，使殘肝旁積液、積血，或肝斷面壞死組織及滲漏膽汁積聚造成膈下積液，如果繼發(fā)感染則形成膈下膿腫6.預(yù)防并發(fā)癥④膽汁漏②膈下積液及膿腫表現(xiàn)病人術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退，并伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈速、白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膿腫膈下膿腫常見部位6.預(yù)防并發(fā)癥1.保持引流通暢2.若已經(jīng)形成膈下膿腫，可穿刺抽膿或置管引流3.鼓勵病人取半臥位，以利于呼吸和引流4.嚴(yán)密觀察體溫的變化，高熱者給予物理降溫必要時藥物降溫，鼓勵病人多飲水5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持6.應(yīng)用抗生素治療②膈下積液及膿腫護(hù)理膈下膿腫經(jīng)后腰部引流6.預(yù)防并發(fā)癥③肝性腦病常發(fā)生于肝功能失代償或瀕臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌者。應(yīng)注意觀察病人有無肝性腦病的早期癥狀，若出現(xiàn)性格行為變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀，及時通知醫(yī)師6.預(yù)防并發(fā)癥④膽汁漏原因：肝斷面小膽管滲漏或結(jié)扎線脫落所致表現(xiàn)：腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征切口或引流

管引出膽汁處理：調(diào)整引流管，保持通暢，若局部積液，盡早定位引流；若膽汁性腹膜炎盡早手術(shù)肝癌介入治療病人的護(hù)理介入治療的護(hù)理介入治療后的護(hù)理介入治療前的準(zhǔn)備BA原發(fā)性肝癌介入治療的護(hù)理01預(yù)防出血02導(dǎo)管護(hù)理03栓塞后綜合征的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理0401介入治療前準(zhǔn)備耐心向病人解釋介入治療的目的、方法及治療的重要性和優(yōu)點，幫助病人消除緊張、恐懼心理，使其積極主動配合穿刺處皮膚準(zhǔn)備術(shù)前禁食4小時，準(zhǔn)備好所需藥品，檢查導(dǎo)管質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等1.

介入治療前準(zhǔn)備

注意各種檢查結(jié)果判斷有無禁忌癥肝動脈插管化療02介入治療后的護(hù)理拔管后股部壓迫15分鐘并局部加壓包扎術(shù)后囑病人取平臥位，臥床休息24~48小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時，穿刺處砂袋加壓1小時，防止局部出血嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，注意穿刺點有無出血現(xiàn)象肝癌介入治療2.介入治療后的護(hù)理（1）預(yù)防出血（2）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管以防導(dǎo)管堵塞再用無菌紗布包扎，防止逆行感染2.介入治療后的護(hù)理（3）栓塞后綜合征的護(hù)理2.介入治療后的護(hù)理①控制發(fā)熱

若體溫高于38.5℃，可予可降溫

②鎮(zhèn)痛

必要時可適當(dāng)給予止痛劑

③